Dum, lat, okunnig, karaktärslös, ohälsosam, omotiverad… Stigmatiseringen är utbredd, personer med fetma döms hårt i vårt samhälle. Fördomarna och det nedlåtande bemötandet finns tyvärr även inom vården.

"Jag hade sett fram emot mitt första besök på mödravårdscentralen. Väl där möttes jag av en barnmorska som informerade mig om alla risker med att vara gravid och fet. Hennes sätt att informera gjorde att jag kände mig som världens största idiot som valt att bli med barn med mitt bmi. Min glädje var som bortblåst."

Gabriella är en av flera personer som berättat för Vårdfokus om hur de gång på gång känt sig utsatta för dömande blickar, antaganden och fördomar när de har sökt vård.

"Som att en väljer sin övervikt, är dum och lite efter, som äter fel och inte motionerar"
, säger Lisa-Maria.

"Vare sig jag har sökt vård för en urinvägsinfektion, halsfluss eller något annat så har de direkt börjat tala om min fetma. Att jag verkligen borde gå ner i vikt. Jo tack, det skulle jag gärna vilja, men om någon bara hade haft tid och välviljan att försöka hjälpa mig med HUR", säger Gabriella.

Vikt är en laddad fråga och det är lätt hänt att försöken att prata om den går fel. Flera studier visar också att sjuksköterskor och barnmorskor tycker att det är svårt att prata om fetma på ett sätt som inte stigmatiserar eller skapar skuld och skam hos patienten. Osäkerheten kan göra att de undviker frågan eller tassar runt ämnet. Ändå befinner de sig ofta i situationer då vikten måste tas upp.

Forskaren Susanne Brandheim har i sin avhandling i socialt arbete studerat hur patienter med fetma bemöts inom vården. Hon menar att det inte är fetman i sig, utan fördomarna, de nedlåtande kommentarerna och alla tips om hur patienterna egentligen borde leva sina liv, som skapar störst ohälsa.

Att möta patienter med fetma kan väcka ambivalenta känslor hos sjuksköterskor. Samtidigt som de vill ge god vård kan de inom sig ha negativa åsikter och attityder. De kan också känna frustration över de fysiska och psykiska krav som vården av patienter med fetma innebär. Det här visar en norsk studie bland intensivvårdssjuksköterskor. Forskaren Natasja Robstad, som själv är intensivvårdssjuksköterska, drar slutsatsen att många saknar förståelse för att fetma är ett medicinskt problem, inte ett moraliskt.

I dagligt tal blandas övervikt och fetma ofta ihop, men i medicinska sammanhang är de två begreppen helt skilda åt. Övervikt medför inte nödvändigtvis några hälsoproblem medan fetma av WHO klassas som en sjukdom och ett allvarligt hot mot hälsan. Synsättet att fetma, obesitas, är en kronisk sjukdom är i dag allmänt etablerat och en viktig förutsättning för att patienterna ska få adekvat vård. Precis som med andra kroniska sjukdomar krävs ofta en livslång behandling. Ändå saknas i dag nationella riktlinjer. Att behandling av fetma måste bli en lika naturlig del av hälso- och sjukvården som att stötta patienter med diabetes, hypertoni och kol, har gång på gång påtalats av experter.

Kunskapsbristen om fetma är stor inom primärvården, anser Jenny Vinglid, generalsekreterare för patientorganisationen Hobs, Hälsa oberoende av storlek. Hon tror att även inom vården får många sin kunskap om fetma från nyhetsartiklar och populärvetenskapliga böcker.

— Då är det kanske inte så konstigt att synen på patienterna blir fel. Det som matas ut hela tiden är ju att det är en renodlad livsstilsfråga, att man bara måste ta sig i kragen.

Att det inte är så enkelt visar de senaste årens forskning. I en studie vid Sahlgrenska akademin har näringsfysiologen Ingrid Larsson under tio år följt personer som lider av svår fetma. Det visade sig att 83 procent av dem ständigt ansträngt sig för att gå ner i vikt och på egen hand kämpat med olika metoder som viktminskningsprogram, dieter och läkemedel. Inget av det fungerade bättre än något annat.

Fetma är en kronisk sjukdom som orsakar permanenta störningar i kroppens energibalans vilket gör fetman omöjlig att bli av med, förklarar Per Videhult, överläkare på överviktsenheten vid Västmanlands sjukhus. Han är ledamot i Svensk förening för obesitaskirurgi och konstaterar att kirurgi tyvärr är den enda metod som vetenskapligt visats ge en kraftig och bestående viktminskning.

— De flesta kan gå ner i vikt tillfälligt men går sedan upp 95 procent igen. Det är biologiskt omöjligt att banta sig ner till normalvikt och sedan behålla den om man väl blivit fet. Det kan hundratusentals svenskar intyga. Att svenskarna blivit tyngre beror inte på att vi blivit dummare, latare eller mer karaktärslösa utan på att vår kost har förändrats drastiskt, säger han.

Per Videhult förklarar att det framför allt handlar om socker.

— Socker finns tillsatt i det mesta vi stoppar i oss, inte bara i godis och läsk utan även tillsatt i mat. Socker leder till höga insulinnivåer i blodet. Insulin är ett hormon som säger åt kroppen att öka sin vikt.

Om man försöker minska i vikt genom att banta tror kroppen att det råder svält och sänker ämnesomsättningen för att skydda energireserverna. Den som sedan börjar äta normalt igen går därför snabbt upp i vikt och väger snart mer än innan. En studie som följde upp deltagarna i amerikanska dokusåpan Biggest loser visade att alla utom en av de 14 deltagarna efter sex år hade gått upp nästan all vikt de tappat. Fyra av deltagarna vägde mer än före programmet. I takt med att kilona försvann så sjönk även deltagarnas ämnesomsättning för att sedan ligga kvar på en låg nivå.

Föreningen Hobs har formulerat sex krav för att vården ska bli bättre och mer jämlik: nationella riktlinjer, utbyggd medicinsk specialistvård, strukturerade program i primärvården, tydliga vårdnivårekommendationer, bättre uppföljning och bättre bemötande.

— Ett bra bemötande är att se individen, att be om tillåtelse att prata om personens hälsa och inte döma i förväg utifrån bmi eller kroppens storlek. Fråga efter den bakomliggande orsaken och vad personen har prövat tidigare. Det är så mycket som kan påverka, men frågorna ställs sällan, utan man utgår från att samma lösning ska fungera för alla kroppar, säger Jenny Vinglid.

En ny svensk intervjustudie med gravida kvinnor med fetma visar hur viktigt det är att frågan tas upp på rätt sätt. När kvinnorna berättar om hur de vill bli bemötta önskar de att barnmorskan skulle fråga "Har du försökt gå ner i vikt?" i stället för att säga "Kanske du borde gå ner i vikt.". Att bli bemött med respekt, intresse och en icke-dömande attityd är centralt. Barnmorskor som intervjuades i en tidigare studie av samma forskargrupp tyckte att frågan var svår att ta upp. De undvek att prata om patientens övervikt eller tonade ner informationen om risker i vetskap om att frågan är känslig och kan skapa skuld och stigma.

Akademiskt primärvårdscentrum i Region Stockholm har tagit fasta på att det behövs mer kunskap. I början av året hölls en tvådagarskurs för personal i primärvården som möter personer med obesitas. Deltagare var framför allt sjuksköterskor, distriktssköterskor och dietister. Det blev många ögonöppnare om allt från samtalsteknik till hur vårdmiljön är utformad.

— Jag har aldrig tänkt på att alla våra stolar i väntrummet har armstöd, hur smala våra britsar är eller hur svårt det kan vara att få plats i en gynstol, sade en av sjuksköterskorna.

Anna Bohlin
– Vi kan undvika att väcka motstånd under samtalet genom att ha låg ”ambition” men högt engagemang och stor nyfikenhet, säger Anna Bohlin.

En av föreläsarna var Anna Bohlin, specialistsjuksköterska och familjeterapeut som i många år arbetat med obesitas.

— Det är ett lärande hela tiden att kunna prata om sådana här saker. Det krävs ödmjukhet och kunskap, men också övning. Det allra första är att börja titta på sina egna värderingar och fördomar, man kan behöva bråka lite med sig själv, säger hon.

Det handlar också om att intressera sig för hur man samtalar. Motiverande samtal, MI, är något som många inom vården använder, men man kan behöva fylla på sin kunskap och reflektera över sitt eget arbetssätt, menar Anna Bohlin. Möter du motstånd från patienten behöver du fundera på vad det kan bero på och hur du kan möta det. Vad har patienten upplevt tidigare?

— Motstånd kan komma av flera anledningar, men väcks ofta när man känner sig utsatt för någon annans vilja. Man kommer i klinch med varandra. Då gäller det att ta ett steg tillbaka. Vi kan undvika att väcka motstånd genom att i stället ha låg "ambition" men högt engagemang och stor nyfikenhet, säger Anna Bohlin.

Vad det handlar om är att stötta i stället för att tala om vad som ska göras, att locka fram kunskap snarare än att lägga det i knät på patienten. Det är förstås okej att förmedla kunskap och ge råd — när patienter efterfrågar det. Som sjuksköterska kan du också lätta på den tunga skuldbörda som många patienter med fetma bär genom att berätta om hur komplex sjukdomen är. Och vara sparsam med värderingar.

— Alla bedömningar betyder att när patienten inte lyckas lika bra nästa gång känns det som ett misslyckande. Uppmuntra hellre ansträngningen i sig än att sätta betyg på det som har gjorts.

Vårdprogram vid fetma

  • Även om det saknas nationella riktlinjer så finns regionala riktlinjer på flera håll.
  • Grunden är stöd till förändring av levnadsvanor inom primärvården, antingen individuellt eller i grupp.
  • Mätbara mål följs upp genom vägning, stegräkning, midjemått, provtagning.
  • Pulverdiet och läkemedelsbehandling används som tilläggsbehandling.
  • Nästa steg är remiss till specialistmottagning och i sista hand fetmakirurgi.

 

Källor
A systemic stigmatization of fat people, avhandling av Susanne Brandheim, Karlstads universitet 2017.

"...or else I close my ears", studie om gravida kvinnor och bemötande publicerad i PLOS one 2019.

Shame and avoidance as barriers in midwives' communication about body weight with pregnant women, studie om barnmorskor och bemötande, Midwifery 2018.

Hälsosamtal vid övervikt och fetma – utifrån distriktssköterskors erfarenheter, Högskolan i Borås 2017.

Intensive care nurses' experiences of caring for obese intensive care patients, Journal of clinical nursing 2017.

Self-reported weight-loss methods and weight change, studie av Ingrid Larsson, Göteborgs universitet, publicerad i Obesity 2018.

Därför är det svårt att gå ner i vikt, debattartikel av Per Videhult i Läkartidningen 2016.

En tillräcklig och jämlik obesitasvård, www.hobs.se.

Folkhälsorapporten 2019, Hälsa på lika villkor, Folkhälsomyndigheten.