Farligt blodtrycksfall efter kommunikationsmiss på förlossningen
Vem missade att blodtrycket behövde kontrolleras på den födande kvinnan som nyss fått en epidural? Läkaren som gav dosen, den tillfälligt ansvariga barnmorskan eller barnmorskan som blev upptagen med en patient på ett annat rum? Ivo är kritisk i sitt beslut.
Kvinnan hade fått en EDA anlagd sedan tidigare. Tanken var att den skulle användas när hon kom in i aktivt värkarbete. Strax innan den ansvariga barnmorskan blev upptagen i ett annat förlossningsrum bad hon om att ryggbedövningen skulle aktiveras. En anestesiläkare gav dosen. Men sedan går åsikterna isär om vad som hände.
Kvinnan fick i alla fall en traumatisk förlossningsupplevelse när hennes blodtryck föll kraftigt. Det fanns ingen personal på rummet när hon började kräkas och blev yr och barnets hjärtfrekvens sjönk. Förlossningen fick efter händelsen avslutas med kejsarsnitt.
Följde inte riktlinjerna
Enligt förlossningsavdelningens riktlinje ska förlossningens personal ta blodtryck varannan till var femte minut under 20 minuter efter att en EDA anlagts och aktiverats. I det här fallet gjordes ingen kontroll av blodtrycket.
Ivo skriver i sitt beslut att det i utlåtandena från vårdpersonalen framförts olika uppfattningar om vem som borde ha tagit ansvar för att kontrollera patientens blodtryck. Journalanteckningarna ger inte heller någon klarhet i detta.
Eftersom den ansvariga barnmorskan blev upptagen med en annan patient hade en barnmorskekollega med koodinatorstjänst tagit över ansvaret tillfälligt. Men enligt journalen verkar hon inte haft kännedom om att EDA:n aktiverats. Det har inte heller gått att reda ut till vem anestesiläkaren meddelade att han gett dosen, konstaterar Ivo.
Flera fel och brister
Ivo pekar på flera brister, som förlossningskliniken förväntas åtgärda.
Myndigheten anser att kvinnan utsattes för en obehaglig händelse i onödan och barnet för en risk, eftersom blodtryckskontroller inte utfördes och för att hon var ensam utan personal på rummet.
Ivo anser att ansvarsfördelningen mellan förlossning och anestesi var otydlig och att kommunikationen mellan personalen brast.
Enligt ett yttrande till Ivo från ansvariga chefer har ett arbete påbörjats för att skriva om riktlinjerna, så att ansvarsfördelningen förtydligas och liknande händelser inte sker igen.
Diarienummer hos Ivo: 3.4.1-46086/2020-29