Fel i flera led när barn fick för hög dos läkemedel

Flickan fick tio gånger för hög dos blodförtunnande efter en operation. Det berodde på fel i flera led och nu får både sjuksköterskan, läkaren och vårdgivaren kritik från Ivo.

Flickan hade opererats på Lunds universitetssjukhus och sedan flyttats till Hallands sjukhus barn- och ungdomsklinik. Läkaren i Lund hade skrivit en ordination av blodförtunnande därför att patienten var immobiliserad efter operationen.

Hon skulle få injektioner av det blodförtunnande läkemedlet Klexane. På kvällen efter ankomst gav kvällssjuksköterskan läkemedlet i rätt dos enligt den medföljande ordinationen.

Skrev in felaktig dos

Morgonen efter skrevs läkemedelslistan från Lund in i läkemedelsmodulen av läkaren i Halmstad. Dosen skrevs då in felaktigt till 4 ml istället för 0,4 ml.

Av oklar anledning gick man inte igenom patientens läkemedelslista på läkarronden. På kvällen gav kvällssjuksköterskan den 10 gånger för höga dosen av Klexane, enligt den felaktiga ordinationen.

Modern som anmält fallet till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, ifrågasätter starkt att sjuksköterskan gav en så hög dos subcutant utan att ifrågasätta dosen.

Blev rädda

Modern och dottern reagerade på att det uppstått en svullnad, rodnad och värmeökning vid stickstället, vilket det inte varit under den vecka efter operationen flickan fått den korrekta dosen.

Både modern och dottern blev mycket rädda för vad som kunde hända efter den höga dosen. Enligt vårdgivaren kontaktades koagulationsjouren i Malmö i direkt anslutning till händelsen. Koagulationssjouren bedömde att det inte var någon akut blödningsrisk och att det inte var nödvändigt med några ytterligare åtgärder.

Alla får kritik

Ivo är kritiska till både vårdpersonalens agerande och vårdgivarens rutiner. Ivo tycker inte att vården var adekvat och menar att patienten utsattes för en risk. Myndigheten menar att det ska finnas säkerhetsbarriärer som förhindrar sådana händelser.

Ivo poängterar också starkt vikten av en god kommunikation mellan ordinerande läkare och sjuksköterskan som ska administrera läkemedlet.

Patienten fick inte sakkunnig vård av läkare och sjuksköterska, men Ivo lägger också ansvaret på vårdgivaren, som ska planera, leda och kontrollera verksamheten så att den uppfyller kraven på god vård.