Strålbehandlade fel patient

Trots att sjuksköterskorna glömde kolla identiteten kritiseras de inte av Inspektionen för vård och omsorg.

Patienten skulle strålbehandlas vid onkologens enhet för strålningsfysik på Skånes universitetssjukhus i Malmö. När hen kom dit var det allmänt rörigt på enheten. Personalen var stressad eftersom en av strålningsmaskinerna skulle servas på eftermiddagen och en annan var trasig.

Sjuksköterskorna var osams

Dessutom fanns det en olöst konflikt bland personalen som bland annat ledde till att de hade svårt att kommunicera med varandra.

För att hinna med hade patienterna dubbelbokats till en annan maskin, utan att enhetschefen hade informerats. Flera av sjuksköterskorna var också sjuka just den här dagen.

När en av patienterna ropades upp i väntrummet reste sig en annan patient upp. De två sjuksköterskor som lade upp den senare på britsen tog för givet att det var rätt person. Den ena sjuksköterskan utgick från att den andra kände till patienten. Men eftersom de låg i konflikt med varandra pratade de inte med varandra.

Inte första gången

I efterhand upptäcktes att de hade strålat fel patient. Hen hade dels strålats i ena ögat, dels i ryggmärgen.

Enligt läkarna kommer den felaktigt behandlade patienten inte att lida några men av det inträffade. Men eftersom händelsen hade kunnat leda till en allvarlig skada gjordes en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Trots att liknande identitetsförväxlingar skett vid två tidigare tillfällen på enheten avslutar Ivo ärendet efter att ha konstaterat att vårdgivaren uppfyllt kraven på att utreda händelsen och att anmäla den till Ivo. Någon kritik utdelas alltså inte.

Åtgärdsplan

I den plan som vårdgivaren tagit fram för att förhindra liknande händelser i framtiden sägs att:

• Dubbelbokning bara får ske i samförstånd med enhetschefen.
• En kontrollbild alltid ska tas för att vara säker på att rätt område strålbehandlas innan man tar bort de förinställda säkerhetsspärrarna.
• Rutinerna för ID-kontroll ska ses över.
• Åtgärder ska sättas in för att lösa konflikten på arbetsplatsen.

Diarienummer hos Ivo: 8.1.1-9838/2015-4.