Äldreteam ger multisjuka trygghet

När Göta inte kan sova för att benen svullnar och hon har svårt att andas, behöver hon inte åka till akuten för att få hjälp, hon ringer äldreteamet. De kommer hem och hjälper henne med medicinerna. Om inte det räcker får hon komma direkt till Handengeriatriken.

Göta 95 år bor ensam i en seniorlägenhet. Hon får hjälp av hemtjänsten och sina tre barn. Göta har förmaksflimmer, pacemaker, hjärtsvikt, smärtsamma artroser i båda knäna samt bensår till följd av dålig blodcirkulation och benödem. När Göta blev inskriven i äldreteamet delades det medicinska ansvaret mellan primärvården, som delade dosett, och oss i äldreteamet, som medicinerade hjärtsvikten.

Under 2006 försämrades Göta och hela det medicinska ansvaret gick över till äldreteamet. Detta innebar att vi delade dosetten en gång per vecka och samtidigt gjorde en medicinsk bedömning för att upptäcka försämring av Götas hjärtsvikt eller begynnande infektion i bensåret. På så vis har intravenösa läkemedel kunnat sättas in i tid.

Under hösten 2006 blev Göta mer och mer förvirrad, hon glömde att ta sina läkemedel, rörde till i dosetten och var inte orienterad till tid och rum. Samtidigt försämrades hon i sin hjärtsvikt. Vid ett tillfälle var Göta ledsen när vi kom, enligt henne hade hennes dotter flyttat hemifrån helgen innan (Götas dotter är över 65 år). Vi kallade då till en vårdplanering i hemmet med biståndshandläggare, anhöriga och Götas kontaktperson på hemtjänsten för att diskutera hur vi bäst kan hjälpa Göta att klara sig själv hemma. Dottern hade innan vårdplaneringen i samråd med äldreteamet ansett att det var dags att söka ett annat boende för Göta, eftersom hon hade behov av tillsyn dygnet runt. Men Göta och sonen höll inte med om det. Under vårdplaneringen bestämdes att Göta skulle få utökad hemtjänst och att barnen i större utsträckning skulle hjälpa henne.

När jag lärde känna Göta hösten 2005 så var en av hennes stora besvikelser att hon kanske inte skulle få vara med om att fira sin 95-årsdag. Men sommaren 2006 fyllde hon 95 år och på hösten somnade Göta in lugnt och stilla hemma i sin säng med sina närmaste omkring sig. Enligt hennes anhöriga hade tillgången till äldreteamet gjort att Göta kunnat vara hemma sin sista tid i livet.

Teamets uppdrag är att i Haninge och Tyresö kommuner skapa trygghet för patienter, anhöriga och hemtjänstpersonal men också minska sjukhusvistelser och ambulanstransporter för patienter över 65 år. Vi försöker upptäcka infektioner och/eller en försämring av patientens sjukdom, som diabetes eller hjärtsvikt i ett tidigt skede.

Att ha tillgång till en vårdavdelning dygnet runt är jätteviktigt för att kunna skapa trygghet och kontinuitet för våra patienter. För många är andnöd och ångest värst under kvällar och nätter. En del upplever då att vetskapen att de har ett telefonnummer att ringa, där de direkt får prata med en sjuksköterska, är tillräckligt ångestdämpande. De flesta av patienterna har vid ett flertal tillfällen legat inne på avdelningen och känner därför ofta igen den sjuksköterska som svarar, vilket också skapar trygghet.

Bakgrunden till vårt arbetssätt på äldreteamet är att vi på vår akutgeriatriska avdelning genom åren har mött många patienter som har lämnat avdelningen med stor oro för hur det ska gå hemma. De har inte vetat vart de ska vända sig när de blir sämre. Inom sjukvården i dag har vi blivit duktigare på att behandla många kroniska sjukdomstillstånd som till exempel kol, hjärtsvikt och diabetes. Det har också kommit bättre läkemedel, vilket bidrar till att vi lever längre och att antalet äldre multisjuka i eget boende ökar i våra kommuner. Vi har många patienter i 80-90-årsåldern som har flera medicinska diagnoser, vilket gör att allmäntillståndet kan förändras ganska fort. Dessa patienter har ofta en stor vårdkonsumtion, både i primärvård, akutsjukvård och geriatrik.

I äldreteamet har vi skapat en exempelpatient som vi kallar Göta respektive Göte. Det har gjort det lättare att identifiera vårdbehovet för den Göta eller Göte som det handlar om just nu.

När vi bildade äldreteamet, med det samarbete som krävs mellan kommun, geriatrik och primärvård, märkte vi att det är lätt att hamna i ett organisationstänkande i stället för att se till vad som är bäst för den enskilde patienten.

Om det ska bli bra för patienten måste vi samarbeta med hemtjänsten och primärvården i större utsträckning än vad vi har gjort tidigare. För att få detta att fungera bjöd vi in oss till personalmöten inom primärvården och hemtjänsten för att informera om och diskutera hur vi kan samarbeta mer för Götas/Götes bästa.

Skillnaden mellan äldreteamet och ett medicinskt eller allmänt team för avancerad sjukvård i hemmet, asih, är att vi inte har i uppdrag att ansvara för patientens hela vård och behandling. Tanken är att primärvården har det medicinska ansvaret då Göta är stabil i sina sjukdomar och att äldreteamet går in då hon blir försämrad eller behöver hjälp under kvällar och helger. För att kunna göra vad som är bäst för Göta/Göte, samarbetar vi med distriktssköterskan och hemtjänsten. En del patienter är så försämrade i sina sjukdomar att äldreteamet sköter hela patientens medicinering, dosettdelning, uppföljning av blodprover och läkemedelsändringar. För övriga patienter ansvarar primärvården för patientens ordinarie medicinering.

Vi gör regelbundna hembesök hos i stort sett alla patienter som är inskrivna i äldreteamet, så att vi tidigt ska kunna identifiera försämringar.

Som sjuksköterska är det väldigt stimulerande att arbeta med individuell vård, att hela tiden försöka tänka efter vad som blir bäst för Göta/Göte i den här situationen. Det är en utmaning att utgå från Götas/Götes behov i stället för vems ansvar det är eller vilken organisation som har detta ansvar, primärvården, hemtjänsten eller vi i äldreteamet. Jag tycker att det är en förmån att få möta en patient i taget och få se just den här Göta/Göte som en helhet; vad hon/han behöver i form av medicinsk vård eller hjälpmedel som kan underlätta vardagen i hemmet.

Vi arbetar i två kommuner, vilket innebär samarbete med åtta vårdcentraler, ett antal hemtjänstgrupper/biståndshandläggare och ett antal specialistmottagningar. Detta har gjort att vi har fått ett stort kontaktnät med vårdgivare som arbetar kring Göta/Göte.

Nackdelen med individuell vård kan vara att det är svårt att formulera en arbetsbeskrivning, vilket är bra om det finns för vikarier och ny personal. Bedömningen av en patients försämrade allmäntillstånd kan vara beroende av om du känner patienten eller inte. En del patienter kan försöka se ut att må bättre än de gör när det kommer en sjuksköterska som de inte känner eller har förtroende för. En del patienter väntar med frågor och funderingar tills den sjuksköterska som de har förtroende för kommer på hembesök.

Under den tid vi har drivit äldreteamet har det blivit allt tydligare vad den här typen av vård betyder för våra äldre multisjuka. Den trygghet det skapar att ha ett specifikt telefonnummer där en sjuksköterska alltid svarar, att veta att det alltid finns plats att läggas in om det behövs, att veta att medicinsk personal har uppsikt över eventuella försämringar gör att patienterna vågar vara hemma. Att äldreteamet hör till geriatriken ser vi som en stor fördel eftersom den geriatriska kompetensen, vårdplatserna och vanan vid dygnet runt-verksamhet behövs.

Önskedrömmen är att alla »Götor« skulle ha tillgång till den här typen av tillgänglig och kompetent vård.

Text: Ingela Strigell Hådell, sjuksköterska i äldreteamet på Handengeriatriken i Haninge, ingela.strigell-hadell@sll.se