Det hävdar Lena Svenaeus, generaldirektör för Statens haverikommission och tidigare bland annat JämO och förbundsjurist på Vårdförbundet.

Det är idag 20 år sedan tre patienter dog och flera skadades i dialysolyckan på regionsjukhuset i Linköping. Med anledning av årsdagen har Lena Svenaeus skrivit en debattartikel i Dagens Nyheter. Hon var vid tiden för olyckan förbundsjurist på SHSTF (som Vårdförbundet hette då) och företrädde den anklagade sjuksköterskan i de rättegångar som följde.

Hennes tes är att man då – som man fortfarande gör – fokuserade på den enskilda individens roll i händelseförloppet. I Linköping blev en sjuksköterska som råkat trycka på fel knapp utsedd till syndabock. I dagarna avkunnas dom i Kalmar mot den sjuksköterska som överdoserade Xylocard så att en tremånaders baby dog.

– Den straffkultur som råder inom vården förstör säkerhetsarbetet, säger Lena Svenaeus till Vårdfacket. Om man utredde olyckshändelser och tillbud i vården på samma sätt som inom flyget skulle säkerheten i stället höjas. Men rädslan för att bli straffad gör i stället att många incidenter döljs. Och när man straffar enskilda individer innebär det inte att till exempel organisationen förändras så att säkerheten blir bättre.

Lena Svenaeus pekar på dialysolyckan i Linköping. Trots att hon sedan dömdes som vållande till olyckan stängdes sjuksköterskan inte av från sitt arbete – hon var enligt överläkaren en ”normalt ansvarsmedveten sjuksköterska”. Däremot förbättrades omedelbart den tekniska utrustningen, och den skrotades ganska snart. Men ingen av dem som konstruerat anläggningen dömdes.

– Man höjde alltså inte säkerheten genom att sjuksköterskan straffades.

Men fungerar inte Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd som en vårdens haverikommission?

– Inte alls, säger Lena Svenaeus. Där råder samma vårdens straffkultur.