I augusti i fjol smittades sju barn med en multiresistent ESBL-producerande variant av bakterien klebsiella på lasarettets avdelning för nyfödda.

I två av de fall där barnen dog bedöms infektionen ha bidragit till eller haft en avgörande betydelse för utgången. I det tredje fallet är det mer osäkert om infektionen hade någon betydelse för dödsfallet.

Händelseanalys

Det konstateras i den händelseanalys som har gjorts av Landstinget Västmanland och som har bifogats den Lex Maria-anmälan som sjukhuset nu har gjort till Socialstyrelsen.

Exakt vad som orsakade smittspridningen har inte gått att fastställa. Snarare verkar det som om en rad olika faktorer tillsammans har lett till utbrottet.

• hög arbetsbelastning
• brister i information om handhygien till föräldrar
• brister i personalens följsamhet till basala hygienrutiner
• brister i kommunikationen mellan vårdavdelningen, mikrobiologen och avdelningen för vårdhygien
• lokalernas utformning

Ingen hjälp av riktlinjer

Analysen visar också att personalen till en början inte insåg hur allvarlig situationen var. Deras kunskaper om ESBL var begränsad och de riktlinjer som fanns på kliniken avseende ESBL-smitta var inte till mycket hjälp.

– Vi måste träna in hygienrutinerna så att de sitter i ryggmärgen och hitta metoder som fungerar i vardagen. Och vi måste bli bättre på att informera föräldrar och närstående. Men tyvärr går det inte att hundraprocentigt gardera sig mot den här typen av smitta, säger verksamhetschefen Mårten Hallberg som har varit med och gjort analysen.

På samtliga punkter där det har brustit föreslås åtgärder för att minimera risken för nya utbrott.