– Det gäller att ständigt och på alla nivåer i organisationen öppet diskutera vår värdegrund och de attityder vi har. Varför går vi till jobbet? Hur ska vi bete oss mot patienter och anhöriga? Och hur beter vi oss mot varandra? säger Nina Nelson, läkare och tidigare verksamhetschef på barn- och ungdomskliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Tillsammans med sjuksköterskan och biträdande verksamhetschefen Lena Forsén redogjorde hon i dag på årets nationella patientsäkerhetskonferens för hur man på kliniken framgångsrikt har lyft patientsäkerhetsfrågorna på senare år.

Överdosering av misstag

Som exempel tog de en allvarlig incident som inträffade på neonatalavdelningen för några år sedan. En sjuksköterska råkade av misstag ge en för tidigt född pojke en överdos av abstinensläkemedlet Catapresan. Sjuksköterskan blev förtvivlad, men en läkare såg till att hon direkt efter det inträffade fick träffa båda föräldrarna och redogöra för vad som hade hänt.

En omfattande händelseanalys gjordes, där det framgick att det inte enbart var sjuksköterskans fel att ordinationen missuppfattades. På konferensen visades en videoinspelning där sjuksköterskan förklarar hur viktigt det var för henne att känna stöd av sin närmaste chef.

– Eftersom sjuksköterskan var tydlig med att hon funderade på att säga upp sig satte vi in massiva insatser från såväl ledningen som analysteamet, säger Nina Nelson.

Ledde till en rad åtgärder

Händelseanalysen har diskuterats flitigt på kliniken och har lett till en rad åtgärder för att minimera risken för liknande misstag i framtiden. Med den som grund kunde de bland annat övertyga politikerna om vikten av att inrätta en specialistutbildning för barnsjuksköterskor på universitet.

– Vi var noga med att inte fördöma sjuksköterskan och inte vända henne ryggen. Men det går inte att plötsligt ha en attityd av öppenhet och stöd i en fråga om man inte har det i det dagliga arbetet. Öppenheten måste genomsyra allt från hur man rondar till hur man pratar i fikarummet, säger Nina Nelson.