Bristande informationsöverföring mellan barnmorskan och AT-läkaren gjorde att läkaren inte uppfattade den starka misstanken om tuberkulos och inte heller såg sig som ansvarig för utredningen, skriver Socialstyrelsen i sitt lex Maria-beslut.

Läkaren såg undersökningen som en rutinmässig screening. Det kan ha bidragit till att läkaren inte bevakade det inkommande svaret tillräckligt noggrant och därför inte heller vidtog adekvata åtgärder.

Kvinnan kom till Sverige i juni 2008. Enligt maken visade redan det tuberkulinprov stark reaktion som gjordes i samband med hennes hälsosamtal.

Elektroniskt provsvar

Men det finns ingen journalanteckning på avläsningen vare sig på vårdcentralen eller på barnmorskemottagningen. I oktober skrevs kvinnan in i mödravården. Maken berättade att barnen hade behandlats för tbc och barnmorskan noterade tuberkulinreaktion.

Via en blankett bad barnmorskan den ansvariga läkaren att skriva en remiss till lungröntgen. Läkaren kände inte till den kraftiga reaktionen på tuberkulintestet utan uppfattade det hela som en rutinscreening.

Svaret på lungröntgen kom elektroniskt till patientjournalen i januari 2009 och visade förändringar som stämde med en pågående tuberkulosinfektion. Men ansvariga läkaren uppfattade svaret som "ingen misstanke om aktuell tuberkulosinfektion".

Drabbades av hjärtstillestånd 

Kvinnan följde sedan mödravårdscentralens basprogram, det för normalgraviditeter, och mådde bra vid de fortsatta kontrollerna. Hon födde sitt barn i april förra året och mådde bra vid ett läkarbesök i december. Men i maj i år kontaktade hennes make vårdcentralen för att kvinnan hade feber, hostade och hade minskat i vikt.

Han undrade om det kunde vara tuberkulos och kvinnan fick en läkartid, men sökte före det vård akut på sjukhus. Där bedömdes hon först ha lunginflammation, fick penicillin, och skulle följas upp per telefon ett par dagar senare.

När hennes röntgenbilder granskades misstänktes aktiv tuberkulos och patienten kallades till inläggning men drabbades av hjärtstillestånd och avled på grund av dålig syresättning av blodet.

Ansvarsförhållandena var oklara, konstaterar Socialstyrelsen i sin utredning. Barnmorskan uppfattade att hon bara hade ansvaret för patienten utifrån mödravårdens basprogram och efterforskade därför inte resultatet av lungröntgen.

Icke legitimerad läkare

Den ansvariga läkaren var utbildad utomlands och hade arbetat i 12 år innan hon kom till Sverige. Hon gjorde sin AT-tjänstgöring då händelsen inträffade och fick tidigt ett ansvar för mödravården.

Ur patientsäkerhetssynpunkt bör det endast vara legitimerade läkare som självständigt har ett yrkesansvar som läkare, anser Socialstyrelsen. 

Väljer sjukvårdshuvudmännen att låta icke legitimerade läkare självständigt ansvara för exempelvis mödrahälsovården bör det finnas mycket tydliga riktlinjer och krav för detta som omfattar till exempel individualiserad introduktion och bedömning av lämplighet samt tillgång till nödvändig handledning och stöd, skriver Socialstyrelsen.