På bvc märkte man redan då barnet var fyra månader gammalt att barnets tillväxtkurva började plana ut. Men först vid tio månaders ålder fick barnet sjukhusvård.

Sjukhuset gjorde en anmälan till de sociala myndigheterna och sedan gjordes också en lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen.

En utplanande tillväxtkurva är alarmerande, skriver Socialstyrelsen i sitt beslut, men konstaterar samtidigt att bvc-personalen hade gjort flera försök att få barnets mor att lägga om kosten, erbjudit dietistsamtal och kontrollvägningar.

Föräldrarna uteblev från flera planerade träffar. Men bvc-verksamheten är frivillig och föräldrarna hade avböjt hembesök.

Först när barnet var tio månader kunde en sjuksköterska göra hembesök för viktkontroll. En vecka senare kallades familjen till vårdcentralen för provtagning och kontroll. Då togs beslutet att skicka barnet akut till barnkliniken.

Vårdgivaren har lovat Socialstyrelsen att anställa en distriktssköterska till för att öka möjligheten till säkrare bedömningar, att klargöra bvc:s riktlinjer och identifieringsverktyg samt att öka samarbetet mellan vårdcentralen och socialförvaltningen.