Det var i slutet av förra året som den multisjuka patienten kom till akutmottagningen från dagvården. Det konstateras att han har en höftledsfraktur, och eftersom det är fullt på ortopedkliniken läggs han in på en satellitavdelning.

Operationen, som äger rum dagen efter, tar längre tid än beräknat och när den är över är det fortfarande vårdplatsbrist på ortopeden. Patienten transporteras därför tillbaka till satellitavdelningen. Han är förvirrad av och till. Efter ett par dagar flyttas han över till ortopeden. Dagen efter avlider han.

Flera risker för patienten

Verksamhetschefen identifierar flera risker i vården. Hade patienten vårdats på ortopedkliniken hade han till exempel fått ett bättre omhändertagande av personal som är kunnig inom ortopedi.

Och om kliniken hade haft tillgång till en vårdsal med ökad bevakning skulle hans tillstånd ha observerats mer noggrant.

Platsbristen på andra kliniker gjorde också att läkarna på satellitavdelningen hade ansvar för totalt 50 patienter.

Analysteamet på Karolinska universitetssjukhuset föreslår flera åtgärder, bland annat tydligare kommunikation mellan ortopeden och personal som är ovan vid deras rutiner. Att se över rondstrukturen och att skicka över instruktioner till satellitavdelningen är andra förslag. Det senare genomfördes också veckan efter händelsen.

Problemet med överbeläggningen – som var orsaken till att patienten vårdades på fel avdelning – diskuteras däremot inte i åtgärdslistan.