Händelserna inträffade på enheten för lungmedicin och allergologi på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

I det första fallet fick en patient på en sal med fyra sängar en injektion antibiotika avsedd för en annan patient. Sjuksköterskan upptäckte genast misstaget men dokumenterade det inte i patientens journal. Det gjorde däremot den läkare hon kontaktade.

Trodde fel

Det andra fallet gällde en patient som behandlades med två olika antibiotikum intravenöst. Sjuksköterskan kände bara till det ena preparatet. Ampullen som det andra preparatet fanns i skulle spädas men sjuksköterskan antog att det var färdigblandat.  Också hon upptäckte genast sitt misstag och kontaktade läkare.

PVK-spruta subkutant

I det tredje fallet fick en patient en subkutan injektion med fel läkemedel och med en spruta som redan hade använts i en annan patients PVK. På bänken i läkemedelsrummet hade det legat två sprutor och sjuksköterskan tog fel. Hon informerade dock omedelbart läkaren.
 
Känd säkerhtsrisk

Brister i läkemedelshanteringen är en känd patientsäkerhetsrisk, skriver Socialstyrelsen som anser att enheten redan borde ha etablerat en säkerhetskultur som förebygger liknande händelser. 

Personalens agerande efteråt tyder dock på att alla inblandade förstår de uppenbara riskerna och de åtgärder som verksamheten kommer fram till i sin utredning bedömer Socialstyrelsen som relevanta för att minska risken att liknande fel ska ske igen.

Enheten har tagit fram en handlingsplan. Senast den femte maj vill Socialstyrelsen se en redovisning av de åtgärder som har genomförts.