Det var i mars i år som en 60-årig man i Örebro län ringde sjukvårdsupplysningen. Trots tydliga symtom från luftvägarna med "ansträngningsutlöst lufthunger och svårigheter att ligga ner" fick mannen rådet att avvakta med att söka vård till kommande måndag, en och en halv dag senare.

På Karlskoga lasarett konstaterades på måndagen att mannen fått en propp i lungorna, vilket kan vara ett livshotande tillstånd. Händelsen anmäldes enligt lex Maria.

Sjukvårdens egen händelseanalys kommer fram till slutsatsen att telefonrådgivningssituationen är komplicerad. Därför krävs kontinuerlig kompetensutveckling - även för personal, som den aktuella sjuksköterskan, med 40 års yrkeserfarenhet - både i samtalsteknik och medicinsk kunskap.