Efter att ha fallit huvudstupa i en trappa transporterades patienten till  Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Han hade massiva blödningar i hjärnan och var i behov av respirator.

När patienten skulle transporteras från operations- till intensivvårdsavdelningen byttes den transportbla respiratorn  till en stationär. Men den nya respiratorn slogs aldrig på. Först en stund senare upptäckte en läkare att den stod i stand by-läge.

Patienten drabbades av syrebrist och hjärtat stannade. Efter återupplivning kom pulsen tillbaka, men två dagar senare dog patienten.

Arbetsbelastningen var hög

Efter en lex Maria-anmälan från sjukhuset har Socialstyrelsen granskat händelseförloppet och funnit att arbetsbelastningen var hög när misstaget gjordes och att både sjuksköterskor och undersköteskor var fullt upptagna med olika arbetsuppgifter.

Myndigheten konstaterar att det fanns brister i rutinerna, ansvarsfördelningen och i kommunikationen i samband med att patienten flyttades från operation till iva. Viss kompetens saknades också om neurokirurgiska tillstånd.

Vårdgivaren har vidtagit åtgärder 

Efter den här händelsen har sjukhuset skapat tydliga rutiner vid handhavande av ventrikeldrän vid transporter.  Enligt de nya rutinerna bör alltid en operationssjuksköterska följa med och rapportera patienter med ventrikeldrän till intensivvårdsavdelningen.

Man håller också på att ta fram tydliga gemensamma rutiner för ansvarsförhållandet mellan sjuk- och undersköterskorna på intensivvårdsavdelningen och mellan anestesi- och intensivvårdssjuksköterskorna vid överlämnandet av respiratorbehandlade patienter.

 Relevanta åtgärder

Socialstyrelsen ser mycket allvarligt på händelsen men gör bedömningen att de åtgärder som verksamheten har vidtagit och planerar är relevanta. Myndigheten väntar dock på en uppföljning och redovisning av resultatet av åtgärderna.