Flickan hade en känd astma och kom till sjukhuset med akuta astmabesvär i samband med en luftvägsinfektion. En undersköterska tog emot på akuten och en annan mätte puls och syrgasmättnad och rapporterade till den ansvariga sjuksköterskan. Med en puls på 160 och en syrgasmättnad på 94 procent bedömde sjuksköterskan barnets besvär som måttliga.

För få kontroller

Mamman fick veta att barnläkaren hade mycket att göra och att flickan inte hade högsta prioritet. Sjuksköterskan tittade till familjen flera gånger och bedömde att flickan var pigg och vaken och inte andningspåverkad. Efter tre kvarts väntan i ett undersökningsrum gick mor och barn från akuten för att i stället ta sig till primärvårdsjouren.

När de gick såg sjuksköterskan att barnet såg trött och taget ut. Det tog tio minuter till primärvårdsjouren. När de kom fram var fyraåringen kraftigt andningspåverkad och gråblek. Hon kördes tillbaka till akuten i ambulans men fick vid ankomsten ett andnings- och hjärtstillestånd som ledde till kvarstående neurologiska skador.

Socialstyrelsen anser att den hastiga dramatiska försämring som ledde till flickans andnings- och hjärtstillestånd inte kunde förutses men kritiserar akuten för att ingen andningsfrekvens finns noterad, att inga kontroller av puls- och syrgasmättnad gjorts utöver den vid ankomsten, och att ingen av personalen tycks ha tagit del av flickans journal från tidigare vårdtillfällen.

När ett barn med astmaanfall blir uttröttat vet man att en snabb försämring kan ske, skriver Socialstyrelsen. Då flickan lämnade akutmottagningen konstaterade sjuksköterskan att hon såg trött och medtagen ut. Det tyder på att hon försämrats under väntetiden. En förnyad bedömning och kontroll av vitalparametrar borde ha gjorts.

Infört triage

Handläggningen strider mot den huvudpunkt i vårdprogrammet för akut astma som säger att behandling ska ske skyndsamt. Den strider också mot den rutin för akut astma hos barn som sjukhusets barn- och ungdomsklinik hade tagit fram men som inte tillämpades vid akutmottagningen.

Sedan händelsen har kliniken infört triagesystemet RETTS-p där vitalparametrar kontrolleras och det alltid är en sjuksköterska som prioriterar patienterna. Senast den sista maj vill Socialstyrelsen ha en redovisning från kliniken vilka åtgärder som genomförts av de som klinikens händelseanalys fick fram och hur uppföljningen av dem görs. Om några av åtgärderna inte genomgörs vill myndigheten veta varför.

(Dnr 9.3.1-33617/2010)