Efter sju lex Mariaanmälningar som rörde kvinnomedicinskt centrum, KMC, på Sundsvalls sjukhus bestämde sig Socialstyrelsen för att göra en inspektion. Två av de sju anmälningarna gällde dödsfall och två anmälningar handlade om barn som fått hjärnskador på grund av syrebrist vid födseln.

Socialstyrelsen är inte nådig i sin kritik av verksamheten. Myndigheten målar upp en bild av en kultur där man inte får störa doktorn, där rutiner inte följs, där egenkontroll och uppföljning brister och där ansvarsfördelningen mellan läkare och barnmorska är otydlig i akuta situationer.

Trots krav på åtgärder och egna förslag på åtgärder i samband med lex Mariaärendena visar Socialstyrelsen inspektion att många av de brister som konstaterades finns kvar. En del åtgärder har helt enkelt aldrig satts in och flera kvalitetsförbättrande projekt som ska ha startat har aldrig slutförts. Fortfarande saknar exempelvis vårdgivaren metoder och har bristfälliga rutiner för att säkerställa personalens kompetens att bedöma CTG.

Verksamhetsledningen anser att en stor del av de rapporterade avvikelserna beror på att de rutiner som finns inte följs, förmodligen på grund av tidsbrist.  Men någon grundlig analys har inte gjorts. Enligt personalen fungerar inte avvikelsehanteringen eftersom incidenter inte alltid rapporteras.

Enligt Socialstyrelsen är det bristerna i egenkontroll och uppföljning som är orsaken till att det systematiska kvalitetsarbetet vid kliniken inte fungerar. Myndigheten kräver nu att Landstinget Västernorrland rättar till bristerna

Socialstyrelsen kommer att göra en uppföljande inspektion i höst för att kontrollera att det är gjort.