Distriktssköterskan skulle på ordination från kvinnokliniken spruta in silverklorid i urinblåsan på patienten. När tappningskatetern fördes in kom ingen urin, vilket distriktssköterskan antog berodde på att patienten nyligen hade varit på toaletten. Därför genomförde hon ändå behandlingen.

Väl hemma igen drabbades patienten av kraftiga magsmärtor. Hon tog sig till sjukhuset där en röntgen av buken visade att urinblåsan perforerats och silverklorid läckt ut i buken. Först en vecka senare kunde patienten skrivas ut. Under sjukhusvistelsen fick patienten mycket smärtstillande samt antibiotika för att motverka en begynnande infektion i buken.

Anmäldes av patienten

Patienten anmälde händelsen och Socialstyrelsen har nu beslutat att kritisera såväl distriktssköterskan som Norrbottens läns landsting.

Distriktssköterskan kritiseras dels för att inte ha kontrollerat att katetern verkligen satt rätt, dels för bristande journalföring. Av dokumentationen går det inte att läsa sig till vilka insatser som gjordes vid besöket. Dessutom saknas dokumentation om vilken information patienten fick i samband med hemgången.

Vårdgivarens ansvar

I och med att patienten drabbades av en så allvarlig skada anser Socialstyrelsen att händelsen borde ha lex Maria-anmälts av landstinget. Myndigheten påpekar att det är vårdgivarens ansvar att se till att rutiner för avvikelsehantering och anmälan enligt lex Maria finns och följs i verksamheten.

(Dnr 9.2-39114/2911)