Socialstyrelsen har granskat fallet som ett lex Maria-ärende. Av handlingarna framgår att sjuksköterskan tyckte att hon blev nonchalant bemött av kirurgjouren. Hon kände sig otrygg eftersom hon upplevde att personalen inte hade kunskap om hur en patient med djup ventrombos skulle behandlas.

Händelsen inträffade på Alingsås lasarett. Sjuksköterskan hade haft ont från sätesmusklerna på vänster sida i några dagar med tilltagande smärta och sprängande känsla och svullnad i vänster ben. Eftersom hon åt p-piller misstänkte hon att hon hade drabbats av en propp i benet. Hon kände till symptomen och tog sig till akuten.

Missade provsvar

En kirurgläkare tog emot henne och föreslog att medicinjouren skulle bedöma henne. Prov togs och visade på förhöjt D-dimer. Det i kombination med att patienten åt p-piller gjorde att även medicinjouren misstänkte djup ventrombos.

Men provresultatet uppmärksammades inte av kirurgjouren, som efter ett negativt ultraljud skickade hem sjuksköterskan med smärtstillande och antiinflammatoriska mediciner.

Dagen efter hade hon fått ännu mer ont och vände sig därför åter igen till akuten. Då gjordes en kompletterande undersökning med datortomografi som visade att det verkligen var en djup ventrombos. Hon lades under observation på intensiven och fick propplösande behandling.

Borde ha utretts bättre

Socialstyrelsens bedömning är att symtomen borde ha utretts med ytterligare diagnostiska åtgärder när ultraljudsundersökningen inte visade någon djup ventrombos i de delar av kärlträdet som är åtkomliga med ultraljud.

Enligt vårdgivaren låg flera faktorer bakom missen. Bland annat brister i kompetens och i kommunikationen. Och att patienten – mot gällande rutiner – skickades hem av kirurgjouren och inte av medicinjouren som var specialist på området.

Vårdgivaren ska senast den 28 september redogöra för Socialstyrelsen hur den arbetar för att förebygga vårdskador: vilka åtgärder som är vidtagna, hur åtgärderna är implementerade i verksamheten samt uppföljning och resultat av genomförda åtgärder.

Diarienummer 9.3.1-25864/2011