Det var i början av sommaren som en ung kvinna skulle genomgå en lungtransplantation. Speciella omständigheter gjorde att operationen genomfördes utan hjärt-lungmaskin och patienten var i stället ansluten till en ECMO-apparat som syresätter blodet utanför kroppen.

Operationen blev långdragen och tekniskt svår. Sjuksköterskor, anestesiläkare och assisterande operatör avlöstes, men inte den kirurg som var huvudoperatör. När operationen var klar hade han tjänstgjort 32 timmar utan sömn.

Ingen blodcirkulation

Vid operationens slut upptäcktes flera symtom på att allt inte stod rätt till. Men det tog tid innan en ny kirurg var på plats som då kunde se att det inte fanns en normal blodcirkulation genom de båda transplantaten. Orsaken var att man missat att ta bort staplers (metallsuturer) respektive ligatur på blodkärl från hjärtat till lungorna.

Kvinnan opererades på nytt och drabbades efter operationen av flera komplikationer.

Bad inte om att bli avlöst

Kliniken har utrett händelsen och kirurgen har medgett att han begick allvarliga misstag under operationen som han i efterhand har svårt att förstå. Att alla andra som arbetade med operationen blev utbytta, men han själv inte bad om att bli avlöst berodde på att "kulturen inte är sådan", enligt kirurgen.

Socialstyrelsens bedömning är att utmattning hos huvudoperatören är den viktigaste orsaken till den allvarliga händelsen. Kliniken har tagit fram en åtgärdsplan för att något liknande inte ska kunna inträffa igen och för att undvika att operatörer får för lång arbetstid.