En multisjuk patient som låg inne för blodförgiftning på NU-sjukvårdens infektionsklinik i Västa Götaland började tidigt på morgonen hosta blod och var inte kontaktbar. Patienten behandlades sedan tidigare med Waran som hämmar blodets koagulering.

En läkare ordinerade en injektion med vitamin K mot blödningen, varpå sjuksköterskan rusade till läkemedelsförrådet för att hämta medicinen. Men hon tog fel och injicerade i stället 2,5 milliliter Cordarone, som reglerar hjärtrytmen. Patienten avled en stund därefter av en massiv lungblödning.

Stressad och yr

Enligt sjuksköterskan, som var relativt nyutexaminerad, var det stress som var främsta orsaken till förväxlingen. Hon hade känt sig illamående och yr i samband med det akuta läge som uppstod.

Av arbetsgivarens egen utredning av händelsen framgår att båda sjuksköterskorna den här natten var relativt nyutexaminerade. Vårdpersonalen var inte tränad i att kommunicera i akuta situationer och bemanningen under natten var inte anpassad för situationer liknande denna.

Dessutom uppger arbetsgivaren att personalen saknade utbildning och kompetens om Cordaronen och Konakion och de olika läkemedlens placering i läkemedelsrummet, utifrån gällande ATC-koder. Brist på genomgång av akutvagnen för nattpersonal, anges som ytterligare en orsak.

Krav på erfaren sjuksköterska

Efter händelsen har arbetgivaren vidtagit en rad åtgärder för att undvika liknande incidenter i framtiden. Bland annat ska det på varje nattpass numera finnas minst en sjuksköterska med mer än två års erfarenhet.

Nattbemanningen har utökats med en undersköterska. Det är också sagt att även sjuksköterskor som tjänstgör på natten ska delta i genomgångar om läkemedelshantering.

Enligt Socialstyrelsen går det inte att säga om felmedicineringen orsakade dödsfallet och man är också nöjd med de åtgärder som vidtagits. Men myndigheten understryker att sjukhuset bör se till att sjuksköterskorna får den utbildning och träning som de behöver för att kunna hantera akuta situationer.