Båda gångerna som den boende glömdes kvar på toaletten upptäcktes det då nattpersonalen började. Liksom de övriga 47 på boendet lider mannen av en demenssjukdom och kunde inte ta sig ut från toaletten själv.

Inget extra nattbesök

Ingen av gångerna tyckte nattpersonalen att det verkade som om mannen mådde dåligt av det inträffade. Därför kontaktade de aldrig sjuksköterskan och gjorde heller inga extrabesök inne hos honom. Mannen hade också missat sin kvällsmedicinering, men det märkte aldrig personalen.

Kommunal anmälde det inträffade till Socialstyrelsen. Socialnämnden skrev att bemanningen nattetid på boendet var låg men skulle öka från två till tre på varje våning från årsskiftet. För att förhindra att boende glöms igen hade man förutom samtal med personalen tagit fram plastskyltar med en röd och en grön sida och hängt vid varje boendes dörr.

När kvällspersonalen tar sin sista runda visar en röd sida utåt att den boende inte ligger för natten, och att kvällsarbetet inte är klart. När patienten bäddats ner och allt är färdigt inne hos honom/henne vänds den gröna sidan utåt.

Men olikfärgade skyltar på lägenhetsdörrarna kan inte ersätta informationsöverföringen mellan personalen på boendet, konstaterar Socialstyrelsen som ser mycket allvarligt på den  risk den boende utsattes för.

Åtgärder före första februari

Personer med demenssjukdom har särskilda behov av trygghet, lugn och ro, kontinuitet och ett meningsfullt innehåll i vardagen. Rutiner måste därför följas, påminner Socialstyrelsen i sitt beslut.

Senast den första februari ska socialnämnden visa att all personal känner till och följer äldreboendets regler för informationsöverföring och redovisa hur rutinen följs upp. Nämnden ska också visa hur den löpande kontrollerar att den bemanning finns som behövs för att utföra socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens uppdrag.

Föreläggande med eller utan vite kan bli följden om socialnämnden inte genomför de åtgärder som Socialstyrelsen kräver.