Patienten kom till S:t Görans akutmottagning med hjärtrusning och kramper. Personalen fick snabbt kontroll på läget genom att ge syrgas, antibiotika mot misstänkt luftvägsinfektion och lugnande. Men nästa morgon sjönk syremättnaden i blodet successivt för att sluta i ett andningsstillestånd, enligt en lex Maria-anmälan från sjukhuset. Patienten flyttades till intensivvårdsavdelningen men avled senare samma dag.

Vid en genomgång av händelsen visade det sig att saturationsövervakningens larm hade förinställningen "av" och inte "på", och alltså måste aktiveras manuellt. Det här kände personalen på avdelningen inte till.

Inte heller vårdenhetschefen var, enligt anmälan, medveten om förinställningen. Men hon ska ha sett till att en ny genomgång gjordes av medicin- och utbildningsansvariga med samtlig på avdelningen så fort hon fick vetskap och även informerat både skriftligt och muntligt i olika sammanhang.