Dagarna före jul sökte den 55-årige mannen upp akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter att ha svimmat. På mottagningen var han opåverkad och de undersökningar som gjordes visade inte på något allvarligt hjärtfel.

Trodde man. Senare visade det sig att de som ansvarade för provsvaren hade missat ett av svaren på en hjärtskademarkör. Först i efterhand konstaterades att markören var kraftigt förhöjd.

Eftersom inget tydde på hjärtfel skrevs mannen ut. Nio dagar senare avled han under en bilfärd. Obduktionen visade att mannen hade dött av en hjärt-kärlsjukdom.

Enligt den lex Maria-anmälan som skickats till Socialstyrelsen skulle möjligen patientens hjärtproblem ha upptäckts tidigare om personalen inte hade missat att notera provsvaret.