En närstående till den sjuke, som befann sig i Östersund, ringde SOS Alarm och berättade att patienten hade svimmat, haft svettningar, mådde illa och hade smärtor i vänster arm.

SOS-operatören som svarade vidarebefordrade samtalet till en annan operatör för bedömning. Men inte heller denna ansåg sig tillräckligt kompetent för att avgöra vad som skulle göras.

Samtalet kopplades därför vidare till en tredje operatör , en sjuksköterska. Sjuksköterskan ansåg att symtomen inte var tillräckligt allvarliga för att motivera ambulans och rådde den närstående att själv ta patienten till sjukhus. Förklaringen var att ingen ambulans fanns att tillgå förrän om 30 minuter.

Samliga operatörer kritiseras för att inte ha följt verksamhetens rutiner eftersom beslutsstödet inte användes. Hade de gjort det hade de förstått att en ambulans omedelbart skulle ha skickats iväg.

Även sjuksköterskans förklaring att väntetiden på ambulans var för lång var felaktig, konstaterar Socialstyrelsen. Det fanns en ambulans disponibel för uppdraget.

Socialstyrelsen kräver nu att SOS Alarm ser till att antalet vidarekopplingar minimeras och att det görs tydligt för personalen att tillgången på ambulanser inte får påverka bedömningen. Dessutom understryker Socialstyrelsen att det medicinska beslutsstödet alltid ska användas för prio 1 och 2-tillstånd.