Vårdfokus har tidigare skrivit om den unga kvinnan, som avled i början av 2011 efter att ha nekats en ambulans. Händelseförloppet har nu klarnat sedan Socialstyrelsen granskat fallet.

Det var i januari 2011 som den unga kvinnan kontaktade SOS Alarm. Hon blev vidarekopplad till sjukvårdsrådgivningens distriktssköterskor som vid tillfället fungerade som högre medicinsk kompetens. Kvinnans besvär tolkades som magkatarr eller eventuellt maginfluensa och en läkartid bokades in på vårdcentralen nästkommande dag.

Kvinnan uteblev från läkarbesöket men ringde igen samma kväll till SOS Alarm och hela processen upprepades.

Men inte heller denna gång kom kvinnan till vårdcentralen. Sent nästkommande kväll kontaktade hon SOS Alarm en tredje gång och ville ha en ambulans omgående. Kvinnan hade smärtor i hela kroppen, svårt att röra sig och tog sig inte ut.

Hittades död efter en vecka

Samtalet kopplades vidare till distriktssköterskorna, som även denna gång bedömde att patienten hade drabbats av influensa. De rekommenderade besök på vårdcentralen påföljande morgon. Kvinnan återfanns död i sin lägenhet en vecka senare. Rättsmedicinsk undersökning visade att dödsorsaken var läkemedelsförgiftning.

Socialstyrelsen har utrett ärendet och anser det anmärkningsvärt att kvinnans besvär negligerades vid andra och tredje samtalet, då hon uttryckligen bad om hjälp och ville att en ambulans skulle tillkallas omgående.

I utskrift av de två senaste samtalen med SOS Alarm har det framkommit att kvinnan hade en klar påverkan av vitalfunktionerna. Socialstyrelsen anser att en ambulans borde ha skickats redan i första skedet. Men eftersom SOS-operatören enligt verksamhetens rutiner kopplade över samtalet till sjukvårdsrådgivningen då osäkerhet i bedömningen uppstod kan de inte kritiseras för detta.

Inga inspelningar

Ansvaret för att bedöma kvinnans tillstånd och prioritera till rätt vårdnivå låg på distriktssköterskorna på sjukvårdsrådgivningen. Eftersom de samtalen inte spelades in är det svårt för Socialstyrelsens att bedöma om de handlande i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Journalanteckningarna är bristfälliga och det framkommer inte om relevanta frågor ställts i förhållande till kvinnans beskrivning av sitt sjukdomstillstånd. Det fanns inget beslutsstöd för distriktssköterskorna.

Socialstyrelsen finner det också anmärkningsvärt att inte primärvårdsbakjouren eller jourhavande distriktssköterska skickades till kvinnans hem.