Redan i augusti förra året började onkologsjuksköterskorna att misstänka att något var fel. De tyckte att läkarna begärde ovanligt många omtagningar av bilder och att många patienter behövde justera behandlingspositionen longitudinellt i samma riktning.

Ledningen gjorde inget

Men det dröjde ända till slutet av december innan problemen undersöktes ordentligt och Strålsäkerhetsmyndigheten informerades. Efter inspektion och utredning riktar nu myndigheten omfattande kritik mot sjukhuset:

"Ledningen har underlåtit att ha kontroll över situationen eller åtgärda situationen. Under andra förutsättningar hade möjligen avvikelser och felaktigheter upptäckts och förhindrats långt tidigare vilket hade bidragit till att färre patienter drabbats", skriver myndigheten.

En pressad arbetssituation, för få läkare, bristande samarbete mellan yrkesgrupper, för dålig kunskap och bristande avvikelserapportering är en del av de orsaker som Strålsäkerhetsmyndigheten har upptäckt.

Tror inte patienter har skadats

Sjukhusets bedömning är att felbehandlingarna ändå troligen inte har inneburit någon medicinsk risk för patienterna.

Strålsäkerhetsmyndigheten kräver i ett föreläggande till landstinget i Östergötland att en oberoende utredning av händelsen görs av personer som inte arbetar vid kliniken. Dessutom bör man kontrollera om fler patienter kan ha drabbats längre bak i tiden.

Myndigheten kräver också att landstinget ser över:

  • Ansvarsfördelning och samarbetsformer
  • Kompetens och utbildningsprogram
  • Dokumenterade rutin- och metodbeskrivningar
  • Avvikelsehantering
  • Bemanning

Att patienter fick felriktad behandling berodde på ett beroende mellan PV-detektorns positionering och hur bilderna matchades. Sjukhusfysiker och ingenjör som ansvarar för kontroller har inte vetat om hur läkarna har arbetat med bildmatchning och läkarna som matchade har inte vetat om att deras arbetssätt var beroende av bilddetektorns positionering.