Den äldre kvinnan fick antidepressiva läkemedel utskrivna av läkare på vårdcentralen där hon sökte vård för trötthet och nedstämdhet. Hennes make var svårt sjuk – några månader senare avled han. Kvinnan kom tillbaka till vårdcentralen och berättade då att hon hade svårt att vara ensam och led av ångest och självmordstankar.

Hon lades in på en psykiatriska klinik, men flyttades dagen därpå till en allvårdsavdelning där psykiatrikern bedömde att hon var tillräckligt frisk för att skrivas ut. Vid vårdplaneringen beslutade kommunens biståndshandläggare och en anhörig att det bästa för kvinnan var att komma tillbaka till bostaden, med maximal hemtjänst.

"Du måste äta"

Kvinnan kunde inte acceptera beslutet och fick stanna på sjukhuset i fem dagar, för att sedan skrivas ut med diagnosen "akut krisreaktion". Det blev kommunens ansvar att följa upp kvinnans tillstånd. Hemtjänsten kom på avtalad tid, hade inte tid att stanna och lämnade henne efter att ha sagt att hon måste äta mat och ta sina mediciner.

En tid senare besökte kvinnan vårdcentralen där läkaren konstaterade att hon hade gått ner 15 kilo, hade panikångest och var allmänt avtacklad. Hon ansågs vara ångestladdad och ha dålig sjukdomsinsikt, men bedömdes inte som suicidal eller psykotisk. Ett par dagar senare kom hon tillbaka för att få viktnedgången utredd. Ett återbesök planerades sex veckor senare.

Två dagar senare tog kvinnan sitt liv.

Gjorde inget fel

När Socialstyrelsen utredde händelsen begärde de in utredningar från psykiatrin som anser att de har följt sina riktlinjer och rutiner, och från vårdcentralen som inte anser att de har gjort något fel. Däremot anser landstinget att omsättningen på läkare gör att det behövs strukturerade bedömningar av depressivitet.

Socialstyrelsen däremot riktar skarp kritik mot landstinget för att inte ha utrett ärendet tillräckligt. Läkare, både på vårdcentralen och inom psykiatrin, kritiseras för att de ha skrivit ut läkemedel utan att följa upp behandlingen. Och för att inte ha dokumenterat någon suicidriskbedömning trots kvinnans uttalade självmordstankar.

Brist på kompetens

Socialstyrelsen anser också att vårdcentralen borde ha samverkat med psykiatrin, som i sin tur får kritik för att ha lämnat över ansvaret för kvinnan på kommunen. Skötare vid kommunens mobila team har rapporterat till disktriktsköterskan att de har uppmanat kvinnan att äta och ta sina mediciner. Det vittnar om brist på kompetens, anser Socialstyrelsen och påpekar att en människa i djup kris inte kan tvinga sig själv till att äta.

Landstinget och vårdinrättningarna får också kritik för att de utredningar som har gjorts är ofullständiga och har kommit till myndigheten alldeles för sent. I mitten av maj ska landstinget ha redovisat vilka åtgärder som ska vidtas för att något liknande inte ska hända igen.