Den unga kvinnan vårdades för ett allvarligt självskadebeteende. Enligt den ursprungliga anmälan hölls hon långa perioder isolerad på godtyckliga grunder, som hon upplevde som bestraffningar. Kvinnan tvingades också bära handskar för att inte kunna skada sig. Sådana åtgärder är inte tillåtna och kvinnans ombud anmälde de ansvariga överläkarna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, i maj 2010.

Avgörande dröjer

Nämnden hann inte avgöra ärendet innan den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft i januari förra året, så det flyttades över till Socialstyrelsen. Där hamnade det på Socialstyrelsens tillsynsenhet i region nord, den tillsynsenhet som patientens ombud hade varit mycket kritiska mot i sin HSAN-anmälan. Ombuden protesterade och efter flera påstötningar fick de veta att ärendet förts över till tillsynsenhet region öst.

Ett halvår senare - i november förra året – mejlade ett av ombuden till Socialstyrelsen och undrade hur det gick i ärendet. Dagen efter ringde en handläggare upp som just hade fått det på sitt bord. Ombudet skriver i sin anmälan till justitieombudsmannen, JO, att handläggaren då berättade att hon själv hade varit verksam som psykiater på en rättspsykiatrisk klinik.

Vårdalternativ saknas

Handläggaren hade träffat kvinnor som tvångsvårdades inom rättspsykiatrin utan att vara dömda för något brott. Hon höll med om att det var fel ställe för dem att vårdas på, men ansåg att det ändå är bättre än att kvinnorna tar sina liv.

Om dålig vård försvaras med att det saknas alternativ riskerar utvecklingen att stagnera, anser pateintens ombud. Handläggaren ska ha låtit henne förstå att ärendet inte skulle sluta som de klagande önskade, och det trots att hon ännu varken tagit del av patientjournalen eller handlingarna från HSAN.

I sin JO-anmälan skriver ombudet att hon anser att Socialstyrelsen vid två tillfällen har hanterat ärendet så att det har funnits risk för jäv. Dels då det fördes över till region nord, dels genom att lägga det på en psykiater med en bakgrund inom rättspsykiatrin. Hanteringen är extra olycklig eftersom Socialstyrelsens beslut inte går att överklaga.

Tidigare fällda i HSAN

Användande av tvångshandskar vid kliniken har varit känd av Socialstyrelsen sedan 2003, enligt ombudet.  Det och andra tvångsåtgärder har lett till flera HSAN-anmälningar och vid två tillfällen varnades läkare vid kliniken. Det JO-anmälda fallet hamnade i skarven när Socialstyrelsen skulle ta över bedömningen av ansvarsfall i vården i januari 2011 och beslutet har fördröjts.