Den 83-åriga kvinnan kom in till sjukhuset efter att ha fallit hemma och fått en höftfraktur. Inför operationen smärtlindrades hon med så kallad femoralblockad och fick en låg dos av det morfinliknande läkemedlet Ketogan injicerat. Kvinnan fick även en smärtstillande tablett.

Vad personalen inte visste var att kvinnan på grund av mångåriga ryggsmärtor hade ett så kallat fentanylplåster (Durogesic) fastsatt på ryggen, motsvarande 100 mikrogram per timme. Det vill säga maxdos.

Följden blev att patienten överdoserades. Hon blev slö, sjönk i medvetande och blev andningspåverkad.

Operationen kunde dock utföras efter att kvinnan fått ett motgift (Naloxon) mot opiater.

I brevet till Socialstyrelsen påpekar läkarna att plåstret är lätt att missa eftersom det är hudfärgat. De anser att företaget som tillverkar plåstret genast bör byta till en väl synlig färg, så att det lätt upptäcks vid en kroppsundersökning.