Det var under våren 2011 som den prematurfödde flickan flyttades från en intensivvårdsavdelning till en vårdavdelning på sjukhuset. Flickan var vid tillfället tre månader gammal och hade nyligen genomgått en bukoperation.

I samband med överföringen upptäcktes det att flickan vid två tillfällen fått en för hög dos av läkemedlet Perfalgan vars aktiva substans är paracetamol. Dosen var så pass hög att flickan riskerade förgiftning och leverskador.

Enligt sjukhuset rör det sig om en hopblandning av måttenheter där man av misstag råkat ge milliliter istället för milligram. När felet upptäcktes kallades bak- och narkosjour in och patienten fick en antidot. Flickan klarade sig därmed utan skador.

Händelsen har nu utretts av Socialstyrelsen. I sin rapport kritiserar myndigheten sjukhuset för att inte ha redovisat någon intern utredning eller analys av det inträffade. Socialstyrelsen ser också allvarligt på att en läkare vid ett tidigare skede i barnets läkemedelsöversyn svarat avvisande mot en sjuksköterska som upptäckt en feldosering.