Det var när en kollega skulle vikariera för distriktssköterskan vid BVC-mottagningen som felaktigheterna uppdagades.

Först upptäcktes att ingen uppföljning hade gjorts av ett barn med dålig viktuppgång. Efter en intern genomgång visade det sig att handläggningen av ett 80-tal av totalt cirka 350 barn hade brustit.

Det handlade om barn som inte hade kallats till utvecklingsbedömning och om barn som inte fick någon ny kallelse om de inte hade kommit. Hörselkontroller hade inte gjorts och barn inte vaccinerats. Dessutom hade inte distriktssköterskan fört journal på ett fullständigt sätt.

Saknade rutiner

Distriktssköterskan själv menar att det inte fanns några rutiner för att kalla barn till BVC-mottagningen eller hur det skulle journalföras om de uteblev. Dock visade granskningen på arbetsplatsen att kollegerna hade utfört sina arbetsuppgifter utan anmärkningar.

Det inträffade anmäldes till Socialstyrelsen som ett lex Maria-ärende. Distriktssköterskan kritiseras nu för den bristfälliga dokumentationen och att hon inte utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Arbetsgivaren har ansvar

Även arbetsgivaren får påpekanden om att det är viktigt att ta ansvar för att följa upp och utvärdera den egna verksamheten. Det faktum att arbetsgivaren inte har identifierat bristerna, bör i sig leda till en översyn av arbetsmetoderna, enligt myndigheten.

Socialstyrelsen skriver också att arbetsgivaren har ansvar att anmäla till myndigheten om det finns misstankar om att en anställd kan vara en fara för patientsäkerheten. Chefen på BVC hade märkt att distriktssköterskan haft perioder av svängande sinnesstämning och erbjudit henne hjälp, men det är oklart om ledningen gjort mer än att ge henne det erbjudandet.