Stadsdelens äldreomsorgsenhet bemannas av sjuksköterskor dygnet runt, men den här natten gick något fel i kommunikationen. Den insulinbehandlade diabetespatienten vårdades hemma och vid ett besök under dagen konstaterades att glukosvärdet var lågt.

För att försäkra sig om att allt var bra beslutades att en sjuksköterska skulle göra ett tillsynsbesök under natten. Det gjordes också. När patienten undersöktes av en undersköterska nästa kväll var glukosvärdet åter lågt. Man kom överens med sjuksköterskan som arbetade kväll att ett besök skulle göras även kommande natt.

Samma sjuksköterskor som hade varit hemma hos patienten natten innan var i tjänst – men den här natten uteblev de. Nästa morgon hittades patienten död.

I stadsdelsnämndens lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen sägs att sjuksköterskorna inte uppfattade att de skulle åka till patienten den andra natten.