Negligerade varning – patient dog

Sjuksköterskan slog larm om risken för förväxling av ampuller men varningen följdes aldrig upp. Åtta månader senare dog en kvinna med hjärtstopp eftersom tre av de sex adrenalinampuller hon fick inte innehöll något adrenalin. Ett onödigt dödsfall, anser Socialstyrelsen.

Ambulans kallades till en lägenhet där en kvinna hade fått hjärtstopp och personalen påbörjade hjärt- lungräddning. Med hjälp av förstärkning av ytterligare personal fortsatte hjärt- lungräddningen i 45 minuter.

Därefter avbröts arbetet efter kontakt med två läkare på sjukhuset. Efteråt upptäcktes det att av de sex ampuller mot hjärtstillestånd som kvinnan hade fått var bara tre rätt, de innehöll adrenalin. Innehållet i de tre andra bestod av natriumtiosulfat.

Ampullerna var väldigt lika i utseende och satt precis bredvid varandra i läkemedelsväskan, konstaterar verksamhetschefen i sin analys av händelsen. Men redan åtta månader tidigare hade en sjuksköterska i verksamheten varnat för förväxlingsrisken i ett gruppmejl till samtlig ambulanspersonal, cirka hundra personer.

Feltolkade mejlet

Det mejlet tolkades dock som att situationen var tillfällig och att leveransvillkoren av natriumtiosulfat gällde för stunden. Därför valde de ansvariga att inte flytta på läkemedlen.

Socialstyrelsen är mycket kritisk. Om ansvariga chefer hade följt upp den varnande sjuksköterskans gruppmejl skulle händelsen troligen aldrig ha inträffat.

Sjuksköterskan som administrerade läkemedlen i det aktuella fallet borde enligt Socialstyrelsen ha kontrollerat ampullerna nogrannare. Men myndigheten påpekar samtidigt att ingenting tyder på att förväxlingen skett av nonchalans.