När kvinnan besökte abortmottagningen första gången gjordes ett ultraljud via buken som visade att fostrets huvudmått var 5,9 centimeter. Måttet visade att graviditeten var relativt långt gången.

Men läkaren, som var ny på stället och inte hade fått någon genomgång av mottagningens ultraljudsapparater, angav felaktigt i journalen att måttet motsvarade vecka 12. Enligt den utredning som gjorts av kvinnokliniken kan det inte uteslutas att huvudmåttet har förväxlats med huvud-stjärtmåttet.

Den läkare som en vecka senare ordinerade läkemedlen för aborten reagerade inte heller han på huvudmåttet utan utgick från den felaktiga journalanteckningen.

När det stod klart att det livlösa fostret var i 23:e veckan fick kvinnan inte omedelbart reda på detta av personalen. Det förklaras med att fyndet var så oväntat att personalen blev osäker.

När den korrekta graviditeslängden till sist angavs för kvinnan fick hon en chock och erbjöds att i efterhand få träffa såväl läkare som kurator för att hantera det psykiska truamat som aborten innebar för henne.

Socialstyrelsen har utrett ärendet som ett lex Maria-fall. Myndigheten kräver nu att kvinnokliniken vidtar en rad åtgärder för att i framtiden undvika liknande felbedömningar. Socialstyrelsen kommer även att inleda en särskild granskning av de två läkarnas yrkesutövning.