Patient dog när sjuksköterskorna inte kunde hantera respiratorn

Socialstyrelsen ser synnerligen allvarligt på att en svårt sjuk patient avled för att sjuksköterskorna inte begrep sig på den apparatur som användes.

Att i en verksamhet ha apparater vars funktioner inte är kända av alla medarbetare är oacceptabelt. Det är också oacceptabelt att personalen i en akut situation inte kan vidta rätt åtgärder för att säkerställa patientens andning. Det skriver Socialstyrelsen i ett ärende med en svårt sjuk patient, beroende av respiratorvård, som flyttades från intensivvårdsavdelningen till en annan avdelning för fortsatt vård och behandling.

Två intensivvårdssjuksköterskor påbörjade transporten och två sjuksköterskor från den mottagande avdelningen mötte upp. En transportventilator och vanlig övervakningsutrustning användes. Den tio minuter långa flytten gick bra frånsett att patientens blodtryck sjönk mot slutet, men vid ankomsten till avdelningen hade patientens tillstånd försämrats och övervakningsutrustningen larmade.

Patienten kopplades över till en stationär respirator, men sjuksköterskorna märkte tämligen omgående att något var fel eftersom respiratorn inte levererade  några andetag  till patienten. Både respiratorn och övervakningsutrustningen larmade och sjuksköterskorna hämtade därför en ny respirator av samma modell.

Även den uppförde sig konstigt och då patienten blev ännu sämre kallade sjuksköterskorna på läkare som omedelbart började handventilera patienten med Rubens blåsa. En tillkallad undersköterska med medicinsktekniskt ansvar ändrade respiratorns inställningar så att den levererade luft till patienten, som dock hade försämrats så pass att livet inte gick att rädda.

Sjuksköterskorna skrev i en gemensam redogörelse att de i efterhand upplevde att de hade fått en kollektiv ”black out” eftersom ingen av dem hade varit handlingskraftig nog att se till att patienten fick luft. Alla hade koncentrerat sig på respiratorn.

Sjukhuset konstaterade i sin utredning att ingen av sjuksköterskorna tog kommandot, att läkaren larmades sent, och att det då skedde via det vanliga sökarsystemet i stället för via avdelningens interna akutlarm.

Det var inget fel på utrustningen men den hade förberetts fel på patientsalen. Sjuksköterskorna hade inte tillräckliga kunskaper i respiratorns funktion och arbetssätt och otillräcklig förståelse för en akut situation. Därför vidtog de fel åtgärder när patienten inte fick tillräckligt med andetag.

Socialstyrelsen lastar både vårdgivaren och sjuksköterskorna. Det är vårdgivarens ansvar att säkra personalens kompetens och se till att de har rätt utbildning och den kunskap som krävs. Samtidigt ansvarar hälso- och sjukvårdspersonal själv för sina arbetsuppgifter så sjuksköterskorna slipper inte kritik. Det är oacceptabelt att personalen inte hade tillräcklig förståelse för en akut situation så att de kunde vidta adekvata åtgärder för att säkra att patienten fick luft. Det är också oacceptabelt att ha apparatur som medarbetarna inte kan hantera, anser Socialstyrelsen.