SOS-centralen i Uppsala fick ett samtal från en hjälpsökande som sa att en medvetslös person på en adress i Strängnäs behövde ambulans. När operatören som tog emot samtalet gjorde en katalogsökning visade den en adress i Södertälje. Ingen mer kontroll gjordes och ambulansen dirigerades därför till Södertälje.

Samtalet fördes över på en SOS-central i Stockholm där sjuksköterskan kontrollerade adressen och såg att den var fel. Hon i sin tur överförde samtalet till rätt SOS-central – i Eskilstuna. Där blev ärendet fördröjt för att operatören hade svårt att hitta adressen och för att ingen ambulans fanns inne.

På grund av feldirigering och omkopplingar dröjde ambulansen 15 minuter längre än den borde och när den väl var på plats hade patienten avlidit.

Kopplade till annat län

Av lex Maria-anmälan framgår att operatören i Uppsala kopplade över samtalet till SOS-centralen i Stockholm eftersom han trodde att samtalet kom från Stockholms län. Sjuksköterskan i Stockholm startade en hjärt-lungräddning via telefonen och fick samtidigt instruktioner om hur ambulansen skulle köra. Hon anser att hon gjorde rätt som kopplade över ärendet till Eskilstuna, men att hon där blev ifrågasatt och att ambulansen därför dröjde ännu längre.

Ansvariga på SOS Alarm har gått igenom vad som hände och konstaterar att den förste operatören borde ha följt gällande rutiner och kontrollerat adressen en gång till. De kan inte förklara varför det tog tid att överföra ärendet till larmcentralen i Eskilstuna, och skriver att en bidragande orsak till att ambulansen dröjde var att det inte fanns någon bil inne när samtalet kom.

Inte första feldirigeringen

SOS Alarm skriver också att tidigare avvikelserapporter har visat att det ibland händer att ambulanser skickas till fel adresser. I riskanalysen sägs bland annat att alla operatörer ska genomgå utbildningen ResQMap, och att alla ska informeras om vikten av att säkerställa adressen innan ett samtal med en hjälpsökande avslutas. Mer långsiktigt beslutas att rutinerna för att säkerställa adresser ska följas upp kontinuerligt.

Socialstyrelsen är inte nöjd med utredningen från SOS-Alarm, som bland annat saknar förslag på hur man ska komma tillrätta med bristerna som ledde till fördröjningen vid centralen i Eskilstuna. Senast den 26 oktober vill Socialstyrelsen ha en ny redovisning av vad som ska göras åt de bristande rutinerna.