Patienten hade genomgått en operation för att byta delar av en höftprotes och fick kontinuerlig ryggbedövning, KEDA, med bland annat smärtstillande opiater efter operationen.

Bristande dokumentation

Den patientansvariga sjuksköterskan på ortopedens vårdavdelning var nyanställd och fick hjälp att byta KEDA-sprutan. Under kvällspasset gjorde hon kontroller av patientens vakenhet, men dokumenterade dem på fel ställe.

Under natten jobbade en annan sjuksköterska som bytte spruta, gav fyra bolusdoser och gjorde en höjning av läkemedelsdoserna. Enligt sjuksköterskan gjordes inga fullständiga kontroller under natten för att patienten skulle få sova, men vissa kontroller gjordes som dock inte dokumenterades på grund av hög arbetsbelastning under natten.

Se över bemanning och kompetens

På morgonen kunde patienten inte väckas och flyttades till intensivvårdsavdelningen och behandlades för misstänkt överdos. En magnetröntgen påvisade en hjärnskada.

Socialstyrelsen kräver att sjukhuset ser över sina rutindokument för postoperativ smärtbehandling med KEDA och att det sker återkommande utbildningar för att öka patientsäkerheten.

Socialstyrelsen påpekar att verksamhetschefen har ansvar för att se till att det finns rätt bemanning med rätt kompetens på avdelningen och säger i sitt beslut att det bör finnas rutiner för att öka bemanningen vid behov.