Det var i början av förra året som patienten skulle opereras för en njurtumör. Efter en dryg timme gick den ansvariga anestesiläkaren på lunchrast utan att rapportera över till någon annan anestesiläkare. En kvart senare löstes den ansvariga anestesisjuksköterskan av för lunch av en kollega. Då förflöt operationen utan några komplikationer.

Men en halvtimme senare började patienten blöda kraftigt och blodtrycket sjönk. Sjuksköterskan gav blodtransfusion och muskelavslappnande för att operatören lättare skulle kunna hitta blödningskällan. I samband med detta ställdes anestesiapparatens ventilator om till spontanandning och ljudlarmet stängdes av.

Gick inte att nå

Under tiden försökte sjuksköterskan förgäves få tag på ansvarig läkare via telefon. När han och anestesisjuksköterskan till slut återvände från sina lunchraster påbörjades hjärt-lungräddning eftersom patienten hade låg puls och omätbart blodtryck.

Anestesiläkaren upptäckte då att ventilatorn fortfarande var inställd på spontanandning. Patienten hade dock inte haft någon egen andning på grund av det muskelavslappnande läkemedel som getts. Ingen hade uppmärksammat att ventilatorn larmat för bristande syrgastillförsel till patienten eftersom personalen inte kände till att anestesiapparatens ljudlarm inte återkom efter en tillfällig avstängning.

Det framgick av anestesiapparatens registrering att patienten varit utan syrgas i ungefär åtta minuter. Det orsakade kraftiga hjärnskador och patienten avled några veckor efter händelsen.

Allvarliga brister

Socialstyrelsen har granskat fallet och anser att vårdgivaren i det aktuella fallet har brustit i att uppfylla lagens krav. Personalens kunskaper om larmfunktionen i den narkosapparat som användes var otillräckliga. Verksamhetens planering, som medgav att ansvarig läkare och sjuksköterska gick på lunchrast samtidigt och att ingen annan läkare tog över patientansvaret, innebar ett oacceptabelt risktagande.

Det var en brist att det saknades personal som kunde fungera som en tillgänglig resurs vid behov av extrainsatser. Att ingen ansvarig gick att nå per telefon innebar också uppenbara säkerhetsrisker, anser Socialstyrelsen.

Diarienummer 2011-6813, 2011-12705