Det var kvinnans dotter som ringde SOS Alarm och berättade att mamman hade ramlat då hon klev upp ur sängen mitt i natten, att hon hade smärtor i vänster arm, var illamående och dålig i magen.

När sjuksköterskan på SOS Alarm sedan pratade med kvinnan själv uppgav hon att hon inte mådde riktigt bra, att hon hade druckit whisky och att hon inte längre hade ont i armen.

När SOS-sjuksköterskan frågade om hon behövde ambulans svarade kvinnan nekande och sjuksköterskan sade då att hon skulle återkomma om något annat inträffade.

På eftermiddagen ringde dottern SOS Alarm igen sedan hon hittat sin mamma livlös i sängen. Ambulans larmades, men kvinnan kunde inte återupplivas.

SOS Alarm gjorde en lex Maria-anmälan och i utredningen pekade man på att sjuksköterskan inte följt det medicinska beslutsstödet. Socialstyrelsen instämmer i den bedömningen och anser att sjuksköterskan borde ha fattat misstanke om allvarliga hjärtproblem och larmat en ambulans.

I beslutet skriver myndigheten att det är viktigt att all hälso- och sjukvårdspersonal följer de rutiner och riktlinjer som finns och att man är kritisk till sjuksköterskan för hennes ställningstagande att inte larma ambulans.

Hur SOS Alarms beslutsstöd fungerar och hur de anställda följer det har diskuterats vid ett flertal liknande ärenden, inte minst i det omtalade Emil-fallet.