Den friska förstföderskan hade haft en normal graviditet när hon kom till förlossningen i graviditetsvecka 40. Kvinnans ena öga var inflammerat och en läkare tillkallades för att undersöka det. Men han tittade aldrig på ctg-kurvan. Barnmorskan kopplade ett värkstimulerande dropp och förbisåg att ctg-kurvan var patologisk.

Då läkaren senare noterade det patologiska mönstret gick hon inte in till patienten för att bedöma situationen eftersom sektionsledaren förklarade att det var onödigt eftersom förlossningen var så nära förestående.

Den dröjde dock 20 minuter och under den tiden utvecklades en preterminal ctg-kurva där varje minut var dyrbar för barnets tillstånd. Enligt Socialstyrelsen kan barnet ha fått bestående men.

Socialstyrelsen är mycket kritisk till att förlossningskliniken, med över 10 000 förlossningar per år , i sin händelseanalys föreslår åtgärder som borde ingå i det dagliga arbetet på en förlossningsavdelning och som barnmorskor och läkare är skyldiga att känna till. Exempelvis att barnmorskorna ska tillkalla läkare och agera vid patologisk ctg-registrering.

Socialstyrelsen kräver att kliniken senast den sista april visar att samverkan mellan läkare och barnmorskor fungerar och att ctg-övervakning och oxytocinstimulering sker enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

Diarienr: 9.3.1-7458/2012