Jourhavande läkare såg patienten vandra fram och tillbaka i korridoren på Kalix sjukhus akutmottagning och gick för att läsa i patientjournalen. Då läkaren kom ut från expeditionen var patienten borta. En timme senare återkom han med ambulans efter att ha försökt ta sitt liv. Patienten hade fått en allvarlig hjärnskada och fördes till Norrlands universitetssjukhus i Umeå och avled senare.

Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen som ett lex Maria-ärende. Sjukhuset skriver i sin egen utredning att akutmottagningens triage-system fokuserar på somatiska symtom. Psykpatienter med livsfarliga symtom som suicidplaner och psykoser klassas som patienter som inte behöver tas om hand direkt utan kan vänta.

Att påverkade patienter avviker från akuten är ganska vanligt. Personalen har ofta svårt att bedöma påverkade patienter och kan inte kommunicera med dem. Risken för att det som inträffat ska hända igen är därför stor om inte rutinerna ändras och personalen får mer kunskap om patienter med psykotiska symtom, speciellt i kombination med droger, konstaterar sjukhuset.

Efter att ha utrett ärendet kräver nu Socialstyrelsen en rapport över omedelbart vidtagna åtgärder, vilka riskförebyggande åtgärder som gjorts efter sjukhusets riskbedömning, personalens redogörelser och en kopia på akutjournal och triageblad från vårdtillfället på akutmottagningen.

Darienummer: 8.1.1-7594/2013