Den diabetessjuka kvinnan hade bott på boendet i flera år och hade sedan tidigare problem med nedsatt blodcirkulation och trycksår. När patienten utvecklade ett sår på foten instruerade ansvarig sjuksköterska personalen på boendet att lägga om såret en gång mellan sjuksköterskans egna omläggningar som skedde två gånger per vecka.

Antibiotika hjälpte - till en början

En natt missade personalen på boendet omläggningen, vilket ledde till att såret och foten var kraftigt försämrat morgonen därpå. Ett nytt förband lades och en antibiotikakur sattes in på inrådan av läkare. Den ansvariga sjuksköterskan kontaktade också sårcentrum i Sundvall som föreslog att man skulle mäta blodtrycket i ankeln.

Eftersom antibiotikan verkade fungerade gjordes detta emellertid inte. I stället ordinerades ytterligare en tiodagars antibiotikakur tillsammans med fortsatta omläggningar. En vecka in på den andra antibiotikakuren försämrades foten och såret igen. Kvinnan transporterades till Sollefteå sjukhus där en akut amputation av underbenet fick genomföras.

Borde tagit blodtryck

Både sjuksköterskan och läkaren får nu kritik i Socialstyrelsens efterföljande lex Maria utredning. Socialstyrelsen menar att såret var av sådan allvarlig karaktär att sjuksköterskan inte skulle ha låtit personalen på boendet ta hand om omläggningen.

Den ansvarige läkaren borde även ha besökt patienten på plats, i stället för att endast förlita sig på den information som sjuksköterskan gav över telefon. Att inte heller någon blodtrycksmätning av kvinnans ankel gjordes, trots att sårcentrum rekommenderat detta, ses också som klandervärt.

Kommunen får också bakläxa

I utredningen bedömer Socialstyrelsen att Kramfors kommun inte har gjort tillräckligt för att förhindra att liknande vårdskador uppstår igen. Myndigheten kräver därför att kommunen förbättrar kunskapen hos sina sjuksköterskor i hur man optimerar sårläkning och diagnostiserar svårläkta sår, samt att all vårdpersonal inom kommunen uppdateras i riktlinjerna kring sårvård.

Diarienr 9.3.1-41415/2012