Patienten hade vårdats för ångest, oro och depression i både öppen och sluten vård i några år. Flera självmordsförsök hade gjorts, både före inläggningen och under den nära tre månader långa slutenvården.

Gjorde bara en anteckning i journalen

Under vårdtiden hade patienten pratat om sina tankar på att ta sitt liv med både personal och andra patienter. En gång bad hon en städare om hjälp att dra åt en strumpa runt halsen hårdare. En vecka senare bad hon en medpatient om samma sak med en schal.

Båda gångerna informerades ansvarig personal som dock nöjde sig med att göra en anteckning i patientens journal.

Att bara dokumentera och varken kontakta behandlande läkare eller sätta in någon annan åtgärd visar enligt Socialstyrelsen på ren och skär brist på kompetens för arbetet. Myndigheten är också mycket kritisk till att man inte någon enda gång bedömde kvinnans eventuella självmordsbenägenhet. Detta trots att patienten hade gjort minst tre impulsiva självmordshandlingar under vårdtiden.

Saknades först vid medicinutdelningen

Det var en anhörig som anmälde vården till Socialstyrelsen sedan patienten försökte ta sitt liv under en promenad. Personalen hade inte saknat henne förrän vid medicinutdelningen och fick senare veta att hon vårdades på hjärtintensiven för sitt självmordsförsök.

Nu vill Socialstyrelsen veta hur kliniken tänker höja personalens kunskaper och vad som gjorts för att förbättra det självmordspreventiva arbetet.