Det var i våras som provet från den värmländske patienten skickades till Unilabs vid S:t Görans sjukhus i Stockholm för ett hiv-test. Efter att provet reagerat svagt på en screening gick det vidare till Karolinska universitetslaboratoriet för ett konfirmationstest.

Under det testet parade en biomedicinsk analytiker ihop fyra av fem testremsor med fel identitet vilket ledde till ett felaktigt positivt resultat.  Resultatet rapporterades tillbaka till Unilabs och den berörda läkaren, som i sin tur berättade för patienten att testet var positivt.

"Hemskt besked"

Att ett fel hade begåtts upptäcktes först när patienten genomförde ett rutinmässigt andratest på en infektionsklinik.

– Det är naturligtvis hemskt att få ett sådant här besked och sedan tvingas leva med det i några dagar. När det gäller hiv har vi så pass bra resultat att vårdpersonal kan glömma att laboratoriediagnostik inte är hundraprocentig. Ibland borde man vänta med besked till dess att andraprovet är taget, säger Tobias Allander, verksamhetschef för klinisk mikrobiologi vid Karolinska universitetssjukhuset till Vårdfokus.

Automatiserar delmoment

Händelsen är nu Lex Maria-anmäld och Karolinska universitetslaboratoriet har uppdaterat sina rutiner. Bland annat håller labbet på att automatisera momentet med testremsorna och se över kommunikationen med de inblandade parterna. Läkare från labbet har också haft kontakt med den drabbade patienten.

– Hiv-diagnostik sker i flera steg och det är alltid flera labb inblandade. Det är olyckligt att ingen längs kedjan lyckats observera att detta rörde sig om ett felaktigt svar, säger Tobias Allander.