Det var transplantationskoordinatorn vid enheten för organ och vävnadsdonations som hade i uppgift att se till att rätt organ anlände till rätt sjukhus. Men denne råkade av misstag förväxla adresserna.

Anledningen ska enligt den efterföljande avvikelserapporten ha varit att donationsprocessen varit lång och komplicerad. Vid tillfället för adressmärkningen hade koordinatorn arbetat i över ett dygn i sträck.

Först när organen anlände till respektive sjukhus i Danmark och Finland upptäcktes förväxlingen. Organen packades då om och skickades på nytt. Ingen patient blev skadad på grund av misstaget.

För att undvika liknande fel i framtiden har enheten nu upprättat en checklista som ska skrivas under av minst två personer innan organen skickas i väg.