Mannen som led av diabetes och en grav generell kärlsjukdom hade nyligen vårdats på Hudiksvalls sjukhus. När hemtjänsten var på besök klagade han över magsmärtor och kräkningar och ambulans tillkallas. Patienten undersöks och i samråd med jourhavande medicinläkare på sjukhuset beslutas att patienten kan vara kvar hemma med extra tillsyn av hemtjänst och distriktssköterska.

Ambulanspersonalen instruerar hemtjänsten att ge extra tillsyn, ge patienten rikligt med dryck samt boka en tid med distriktssköterskan eller primärvårdsläkare för att se över insulinordinationen, och åker sedan iväg.

När hemtjänsten gör ett nytt besök på eftermiddagen hittas patienten död i sin säng.

Inga enskilda kritiseras

Händelsen lex Maria-anmäldes och Socialstyrelsen kritiserar nu ambulansverksamheten i Gävleborg. Myndigheten skriver i sitt beslut att det bara är i undantagsfall som patienter får lämnas kvar när bedömningen är gjord att ambulans måste tillkallas. Dessutom finns påtagliga brister i dokumentationen. Ansvaret för den medicinska bedömningen ligger hos medicinläkaren men på grund av bristande dokumentation kan inte läkarens beslutsunderlag bedömas. Sammantaget anser Socialstyrelsen att inga enskilda kan kritiseras, men att en åtgärdsplan för att komma till rätta med bristerna måste lämnas in senast 15 mars.