Anledningen till förväxlingen ska enligt en lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen bero på att styrkan på ampullen varit angiven i procent och inte i milligram eller milliliter.

Barnet, som låg inne på sjukhuset för att genomgå en operation, blev märkbart trött av överdoseringen och extra övervakning fick sättas in. Men efter ett par timmar kunde operationen genomföras som planerat.

Efter en genomgå av avvikelserapporter visade det sig att liknande överdoseringar hade gjorts vid ytterligare nio tillfällen sedan 2007. Ampuller med procentmärkning har nu ersatts av ampuller med märkning i milligram och milliliter.