Redan innan barnet var fyra månader gammalt började tillväxten plana av. Trots det dokumenterades inte avvikelsen. Först vid 18 månaders ålder då vikten låg tre kurvor under den normala och längde två, noteras den avplanande tillväxtkurvan och barnet, som fick D-vitamindroppar dagligen, diagnosticerades med rakit, engelska sjukan.

– Det är helt klart ett fel. Tillväxtkurvan för både vikt och längd var alldeles tydligt avvikande långt innan man reagerade, säger Bo Pettersson, chefläkare för primärvården i Dalarna som lex Maria–anmält fallet.

Borde ha upptäckts tidigare

Socialstyrelsen är mycket kritisk i sitt utlåtande och skriver att bvc-personalen har varit för passiv. Först när föräldrarna påpekade att barnet hade besvär av sin hjulbenthet agerade man, trots att tillväxtkurvan var så anmärkningsvärd att åtgärder borde ha satts in långt tidigare. Nu fick det gå så långt att barnet kommer att behöva genomgå flera operationer.

– Detta har fått stora konsekvenser, säger Bo Pettersson.

Det är oklart varför inte barnsjuksköterskan eller läkaren som gjorde 12-månaderskontrollen noterade avvikelserna i journalen, om det till exempel beror på att de inte insåg vad barnet led av eller om man planerade att följa upp det men av någon anledning lät bli.

"Tillväxtkurvan viktigt verktyg"

Bvc uppger i sitt svar till Socialstyrelsen att man nu har förbättrat sina rutiner för journalföringen. Vid två standardavvikelser från tillväxtkurvan ska det noteras och journalen har även en inbyggd larmfunktion som slår till. Informationen till både personal och föräldrar ska också förbättras.

–Den viktiga lärdomen är att vi ska använda de verktyg vi har. Tillväxtkurvan är ett väldigt enkelt men uppenbarligen väl fungerande verktyg när det gäller att upptäcka sådana här saker, säger Bo Pettersson.

Diarienummer: 9.3.1-39120/2012