I augusti förra året upptäcktes att ett tilläggssvar som gällde salmonella aldrig hade svarats ut. Några månader senare inträffade en liknande händelse och då påbörjades en utredning för att se om det fanns ett samband.

Tilläggssvar gick inte ut

Det visade sig att ända sedan 1990-talets början har det funnits en programmeringsmiss i datasystemet som gör att tilläggssvar och korrigerande svar ibland inte svaras ut. När sjukhusets it-avdelning gick igenom de berörda provsvaren fick man fram en lista med sammanlagt 113 provsvar som inte har lämnats ut under 20 års tid.

En enhetsöverläkare har nu gått igenom samtliga provsvar. Provsvar från de två senaste åren har lämnats ut i efterhand, i flera fall efter kontakt med behandlande läkare, tillsammans med en förklaring till varför svaren inte kommit tidigare. De tidigare provsvaren har inte svarats ut i efterhand, men en bedömning har gjorts i varje enskilt fall.

Ingen patient har skadats

– Som väl är kan vi inte se att någon patient skulle ha kommit till skada på grund av de uteblivna provsvaren, säger Christina Welinder-Olsson, verksamhetschef för klinisk mikrobiologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Hur kunde det gå så lång tid innan det här upptäcktes?

– Det beror på att det handlade om tilläggssvar och den som begärt provet inte förväntat sig ytterligare svar. Annars hade vi förmodligen upptäckt det tidigare.

Borde inte sådana här fel upptäckas på ett ackrediterat laboratorium?

– Vi har väldigt mycket rutiner och validerar alla förändringar. Men just den här rutinen har vi inte haft anledning att förändra sedan den godkändes på 1990-talet och därför upptäcktes inte felet.

Har ni rättat till programmeringsfelet nu?

– Vi har gjort några åtgärder direkt för att det här inte ska kunna hända igen. Vi går bland annat igenom alla tilläggssvar vid dagens slut och kontrollerar att alla har svarats ut. På sikt ska den här delen av datasystemet programmeras om och valideras på nytt.