Det lilla barnet var på väg att skrivas ut och skulle få sin morgondos av järntillskottet Niferex. Den områdesansvariga sjuksköterskan, som hoppat in extra den här dagen, hade istället fått med sig ett licensläkemedel mot högt blodtryck från det trånga läkemedelsrummet. Barnets mamma ifrågasatte om det var rätt medicin hennes barn skulle få. Men sjuksköterskan stod på sig i tron om att det var ett synonympreparat till järntillskottet eftersom det hade ett liknande namn, Nifehexal.

Misstaget upptäcktes av mamman som googlade läkemedelsnamnet, efter att barnet fått en sked blodtrycksmedicin. Läkare tillkallades och barnet fick övervakas i flera dygn istället för att åka hem.

Sjuksköterskan har tagit på sig hela ansvaret för felmedicineringen. Men hennes arbetsgivare har framfört till Socialstyrelsen att de inte ser henne som en riskindivid och att flera omständigheter spelade in när misstaget begicks.

Hög arbetsbelastning gjorde att extrapersonal som inte kände till patienterna fick arbetsuppgifter de inte borde ha fått. Läkemedelsrummet var trångt och datorn där sjuksköterskorna tittar i läkemedelsjournalerna stod utanför rummet.

Efter händelsen har avdelningen sorterat läkemedlen på ett sätt som ska göra det svårare att förväxla läkemedel med liknande namn. Sjuksköterskorna har tränats för att bli bättre på egenkontroll. Datorn står numera inne i läkemedelsrummet.

Samma sjuksköterska hade bara en månad tidigare gett en fyraårig patient dropp i för hög hastighet. Även den här gången som inhopparen under en dag med hög arbetsbelastning.

Sammantaget har Socialstyrelsen gjort bedömningen att händelserna utretts som de bör av Astrid Lindgrens Barnsjukhus och att sjuksköterskan ska få behålla in legitimation.

Diarienummer: 2011-25406, 2011-25399